Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Терапия пациентов с осложненной формой течения
негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными
микроорганизмами
Н. И. Скидан*, кандидат медицинских наук
А. П. Горбунов*, кандидат медицинских наук
В. А. Игликов**, доктор медицинских наук
* ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург
** ГБУЗ ОКВД № 3, Челябинск
В настоящее время, несмотря на широкое применение антимикробных препаратов,
инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами,
по-прежнему занимают доминирующее положение в патологии человека [1–6].
По данным различных авторов доля негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин
составляет до 65,0% наблюдений [1, 6, 7]. В то же время у 20,0–30,0% больных
негонококковыми уретритами не удается обнаружить никаких инфекционных агентов,
за исключением представителей условно-патогенной микрофлоры, колонизирующей
слизистые оболочки урогенитального тракта [8–10].
Проблема негонококкового уретрита активно обсуждается врачами различных
специальностей: урологами, дерматовенерологами, микробиологами и др.
Актуальность проблемы объясняется недостаточной изученностью данного
заболевания, многообразием проявлений, трудностью диагностики и спорными
моментами в лечении. Противоречивы и суждения об этиологической роли различных
микроорганизмов в возникновении воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
В Европейском руководстве по ведению больных с уретритами рекомендованы схемы
для лечения негонококковых уретритов, заключающиеся в назначении доксициклина по
100 мг 2 раза в день в течение 7 дней или азитромицина 1,0 г перорально,
однократно. При этом указывается на вероятность рецидива после лечения
негонококкового уретрита у 20,0–60,0% пациентов [11].
Наряду с другими причинами рецидивов заболевания называется несостоятельность
систем местной иммунной защиты. В настоящее время все чаще используют
немедикаментозные методы лечения, которые могут воздействовать на регуляции
нарушений гомеостаза, улучшения функционального состояния различных органов и
систем, активации защитных сил организма и в то же время сократить потребность в
лекарственных препаратах. Одним из таких методов является применение
медицинского озона, получившее значительное распространение в хирургии,
урологии, акушерстве и гинекологии [12, 13].
В терапевтических концентрациях озон оказывает иммуномодулирующее,
противовоспалительное, бактерицидное, вирусолитическое, фунгицидное,
цитостатическое, антистрессовое и анальгезирующее действие [14–17]. В связи с
этим представляется перспективным включение озонотерапии в комплекс лечения
больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной
микрофлорой.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 87 мужчин, обратившихся с жалобами со стороны
органов урогенитального тракта в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст
которых составил 31 ± 6,3 года. Набор пациентов осуществлялся на консультативном
приеме в ФГБУ УрНИИДВиИ в период с 2012 по 2014 годы. Оформление медицинской
документации включало наличие информированного согласия пациента на проведение
диагностических и лечебных манипуляций, разработанных в ФГБУ УрНИИДВиИ.
Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследования
служило отделяемое уретры. Исследование проводилось в нативных препаратах и при
микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму.
Бактериологическое исследование для диагностики гонококков проводилось в
соответствии с приказом МЗ СССР № 1570 от 04 декабря 1986 г. «Об улучшении
выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических
отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах
поликлиник».
Исследование урогенитальной микрофлоры выполнялось в соответствии с
методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических
(бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических
лабораториях, утвержденными приказом Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г.
«Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования,
применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических
учреждений». Идентификацию выделенных дрожжеподобных грибов проводили на среде
Candiselect, для определения чувствительности к антимикотикам использовали
Фунгитест Bio-RAD (Франция). Для идентификации U. urealyticum и M.
hominis был использован культуральный метод исследования, с использованием
набора Mycoplazma IST 2 фирмы Bio-Meriux (Франция) с подсчетом колониеобразующих
единиц и определением чувствительности к антимикробным препаратам. Полимеразная
цепная реакция использовалась для выявления C. trachomatis, M. genitalium,
Cytomegalovirus, Herpes simplex 1-го и 2-го типов и Human
Papillomavirus 16-го/18-го типа.
Для выявления заболеваний в органах урогенитального тракта проводилось
общеурологическое обследование: пальцевое ректальное исследование предстательной
железы и микроскопия ее секрета, ультразвуковое исследование (УЗИ)
предстательной железы и органов мошонки (по показаниям). Для УЗИ применялся
диагностический аппарат RT-X200 фирмы General Electric (США), с использованием
датчика наружного сканирования с рабочей частотой 3,5 МГц.
Диагноз «хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит» устанавливался
на основании жалоб и анамнеза больного, объективных клинических данных
(пальцевое исследование простаты), результатов лабораторного и инструментального
исследования — микроскопии секрета предстательной железы, ультразвуковой
диагностики предстательной железы и органов мошонки. Наличие этих проявлений со
стороны органов урогенитального тракта рассматривалось как фактор, осложняющий
течение негонококкового уретрита, и данные больные составили группу пациентов с
осложненным течением НГУ.
Для получения озонированного физиологического раствора использовали аппарат
для озонотерапии «Медозонс БМ-02» (г. Н. Новгород).
В группу исследования вошли больные с осложненным течением негонококкового
уретрита — 87 пациентов, которые были рандомизированы методом случайных чисел,
пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине и
составили две группы.
Первая группа — 45 (51,7%) больных в качестве терапии получала
антибактериальные препараты в течение 10 дней в соответствии с выделенными
возбудителями и определенной к ним чувствительностью в сочетании с инстилляциями
в уретру озонированного физиологического раствора по 5 мл один раз в сутки
ежедневно, курс которой составлял 5 процедур. Пациенты получали патогенетическую
терапию, направленную на устранение явлений конгестии в малом тазу и улучшение
оттока застоявшегося секрета, а также факторов, способствующих сохранению
воспалительного процесса в предстательной железе: назначались ферментные
препараты и применялись физиотерапевтические методы лечения.
Вторую группу составили 42 (48,3%) пациента, которые получали только
антибактериальные препараты в течение 10 дней, в соответствии с выделенными
возбудителями и определенной к ним чувствительностью, и патогенетическую
терапию, направленную на устранение факторов, способствующих сохранению
воспалительного процесса в предстательной железе.
Результаты и их обсуждение
К моменту обращения пациентов в ФГБУ УрНИИДВиИ длительность заболевания
составляла от 10 дней до 6 месяцев. При этом в основную группу вошел 51 больной
с длительностью заболевания от 1 до 3 месяцев, что составило 58,6 ± 3,9% от
общего числа пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с
условно-патогенной микрофлорой. Критерии включения в исследование представлены в
табл. 1.
Распределение жалоб у мужчин при негонококковых уретритах, ассоциированных с
условно-патогенной микрофлорой, представлено в табл. 2.
Наиболее распространенными жалобами у больных мужчин с негонококковыми
уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, являлись жжение в
уретре (56,3 ± 3,7%), выделения из уретры (56,3 ± 3,7%), дискомфорт в области
промежности (43,7 ± 3,3), дискомфорт в мочеиспускательном канале (33,3 ± 3,8%),
гиперемия и отечность губок уретры (32,2 ± 3,7%). Обращает внимание, что такие
жалобы, как жжение в уретре (56,3 ± 3,7%), выделения из уретры (56,3 ± 3,8%) и
дискомфорт в области промежности (43,7 ± 3,3), встречались достоверно чаще, чем
гиперемия кожи головки, неприятный запах в области гениталий, рези и зуд в
уретре, слипание губок уретры, дизурия (р < 0,05).
У 55 больных (63,2 ± 3,8%) с негонококковыми уретритами, ассоциированными с
условно-патогенной микрофлорой, воспалительный процесс в мочеиспускательном
канале протекал подостро, а у 32 пациентов (36,8 ± 3,8%) отмечалось торпидное
течение.
Хронический простатит диагностировался у 87 пациентов, при этом
моноинфицирование одним из возбудителей инфекционного процесса наблюдалось у 51
(58,6 ± 3,9%), а микст-инфекция — у 36 (41,4 ± 3,9%) больных.
Основными микроорганизмами условно-патогенной флоры мочевых путей являлись
представители семейства Micrococcaceae — Staphylococcus epidermidis
(18,4 ± 3,6%), Staphylococcus aureus (12,6 ± 2,4%), Staphylococcus
haemolyticus (5,7 ± 1,7%), и семейства Streptococcaceae — Enterococcus
sрр. (36,8 ± 3,6%), Streptococcus agalactiae (16,1 ± 2,8%),
негемолитический Streptococcus (5,7 ± 2,4%), α-гемолитический
Streptococcus (2,3 ± 1,9%). Небольшую группу образовали факультативные
грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae,
представленные E. coli (19,5 ± 2,8%) и Klebsiella spp. (2,3 ±
0,8%). Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis
(17,2 ± 2,9%), Corynebacterium spp. (12,6 ± 2,5%), Mycoplasma
hominis (5,7 ± 2,0%), Ureaplasma urealyticum (10,3 ± 1,8%).
В результате бактериологического обследования у 51 (58,6 ± 3,9%) больного
было выявлено моноинфицирование одним из возбудителей, сочетанная инфекция с
инфекционным индексом 2 установлена у 18 (20,7 ± 3,9%) пациентов, с инфекционным
индексом 3 у 17 (19,5 ± 3,0%), а с инфекционным индексом 4 всего у 1 (1,1 ±
0,6%) пациента.
Этиологическую эффективность оценивали сразу после окончания лечения и через
месяц после проведенной терапии на основании эрадикации со слизистой уретры
обнаруживаемых до лечения условно-патогенных микроорганизмов, вызвавших
воспалительный процесс в уретре. Клиническую эффективность оценивали на
основании динамики субъективных жалоб и объективной клинической картины,
пальпаторного и ультразвукового исследований предстательной железы, динамики
показателей ее секрета и результатов мазков из уретры. Данные первого и второго
контроля терапии больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с
условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 3.
Результаты клинической эффективности терапии больных негонококковым
уретритом, ассоциированным с условно-патогенной микрофлорой, представлены в
табл. 4.
При анализе результатов проведенного первого контроля лечения пациентов
первой группы с осложненным течением негонококкового уретрита, где в качестве
терапии больные получали антибактериальные препараты в течение 10 дней в
сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора,
клиническое выздоровление и этиологическая излеченность наблюдались у 43 (95,5%)
пациентов. У больных второй группы с осложненным течением заболевания,
получавших только антибактериальную терапию в течение 10 дней, являющуюся
базисной, эффективность была менее успешной, при этом этиологическая
излеченность отмечалась у 32 (76,2%) больных, а клиническое выздоровление у 34
(81,0%) пациентов.
Анализ результатов второго контроля лечения показал, что у пациентов первой
группы с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с
условно-патогенной микрофлорой, после проведенной антибактериальной и
патогенетической терапии в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру
озонированного физиологического раствора нами отмечено клиническое выздоровление
у 42 (95,4%) больных, а этиологическая излеченность зарегистрирована у 40
(90,1%) пациентов. У пациентов второй группы с осложненным течением заболевания,
получавших только антибактериальную терапию в сочетании с патогенетической в
течение 10 дней, эффективность проведенного лечения была статически значимо
менее успешной (p < 0,05). При этом этиологическая излеченность отмечалась у 28
(68,3%) больных, а клиническое выздоровление наблюдалось у 31 (75,6%) пациента.
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии 87
мужчин с осложненным течением негоноккоккового уретрита, ассоциированного с
условно-патогенной микрофлорой, разработан алгоритм оказания специализированной
медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с
условно-патогенными микроорганизмами, заключающийся в комбинации применения
антибактериальных препаратов и инстилляций озонированного физиологического
раствора в уретру (рис.).
На первом этапе оказания специализированной медицинской помощи больным с
негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными
микроорганизмами, всем мужчинам, обратившимся с жалобами со стороны органов
урогенитального тракта, проводится общеклиническое обследование: сбор жалоб,
анамнеза заболевания и уточнение давности воспалительного процесса, формы
течения заболевания и частоты рецидивов, а также проводятся лабораторные
исследования и устанавливается клинический диагноз. Учитываются ранее
перенесенные урогенитальные инфекции, используемые диагностические методики и
лекарственные препараты, а также результаты контрольных обследований. Для
правильной постановки диагноза НГУ исключаются инфекции, передаваемые половым
путем (ИППП), и исследуется материал уретры на микрофлору с определением
чувствительности к антибиотикам.
При обнаружении инфекции, передаваемой половым путем, лечение проводится
согласно существующим протоколам и стандартам лечения ИППП с обязательным
обследованием и лечением (по показаниям) полового партнера.
На втором этапе после установления диагноза «негонококковый уретрит,
ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», определяется тактика лечения
в зависимости от формы течения воспалительного процесса в урогенитальном тракте.
Критериями для постановки диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с
условно-патогенной микрофлорой», являются:
- анамнестические данные (ранее перенесенные негонококковые уретриты,
случайные половые связи, переохлаждения, злоупотребление алкоголем,
хронические заболевания мочеполовой системы);
- жалобы пациента (выделения из мочеиспускательного канала, зуд, рези,
жжение, чувство дискомфорта в уретре, запах в области наружных половых
органов);
- наличие объективной клинической картины (выделения из канала слизистого,
слизисто-гнойного или гнойного характера, гиперемия кожи головки, гиперемия и
отечность губок уретры, налет на головке полового члена);
- лабораторные данные: микроскопия окрашенного по Граму мазка из
мочеиспускательного канала, где количество лейкоцитов составляет более 4–5 в
поле зрения; бактериологическое исследование — рост условно-патогенной
микрофлоры в концентрации 104 и выше КОЕ/мл;
- отсутствие инфекций, передаваемых половым путем.
При установлении диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с
условно-патогенной микрофлорой», для уточнения формы течения заболевания
проводится общеурологическое обследование, целью которого является выявление
воспалительного процесса других органов мочеполового тракта, включающее в себя:
пальцевое ректальное исследование предстательной железы, микроскопию секрета
предстательной железы, УЗИ предстательной железы и органов мошонки (по
показаниям), уретроскопию (по показаниям).
Диагноз «хронический простатит» устанавливается на основании анамнеза и жалоб
больного, объективных клинических данных (пальцевое исследование простаты) и
результатов лабораторного исследования — микроскопии секрета предстательной
железы и данных ультразвуковой диагностики предстательной железы.
При микст-инфекции этиологическим фактором воспаления считается тот
микроорганизм, концентрация которого превышает 104 КОЕ/мл, и
назначается антибактериальный препарат, к которому определена чувствительность
данного возбудителя.
При осложненном течении негонококкового уретрита проводится комплексная
терапия, включающая назначение антибактериального препарата, с учетом
чувствительности выявленной микрофлоры к нему, в течение 10 дней в сочетании с
инстилляциями в уретру по 5 мл озонированного физиологического раствора один раз
в сутки, ежедневно, курс терапии которой составляет 5 процедур, а также
патогенетическое лечение (ферментные препараты) и физиотерапия —
магнитолазеротерапия на область промежности (проводится консультация
врача-физиотерапевта).
На третьем этапе после окончания терапии больным с негонококковыми
уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, проводится
клинико-лабораторный мониторинг.
При осложненном течении негонококкового уретрита, ассоциированного с
условно-патогенной микрофлорой, контрольные исследования проводятся после
окончания 10-дневной терапии: микроскопическое и микробиологическое исследование
отделяемого уретры, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и
микроскопия ее секрета. В случае отсутствия субъективных и объективных признаков
воспаления в уретре, органах малого таза и/или мошонки, отрицательных
(отсутствие или снижение количества условно-патогенной микрофлоры до 103
КОЕ/мл) результатов микробиологического исследования больной считается
излеченным.
Критериями клинической и этиологической излеченности негонококковых
уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, являются:
- отсутствие жалоб со стороны урогенитального тракта;
- регресс объективной клинической симптоматики;
- снижение количества лейкоцитов до 4–5 в поле зрения при микроскопии в
мазках из уретры, окрашенных по Граму;
- при бактериологическом посеве отделяемого уретры отсутствие или снижение
количества условно-патогенной микрофлоры до 103 КОЕ/мл.
При наличии субъективных или объективных проявлений заболевания и
положительных (наличие этиологического фактора воспаления) результатов
лабораторного исследования проводится повторный курс терапии с учетом
результатов бактериологического посева и определения чувствительности к
антибактериальным препаратам. Также проводится консультация уролога для
определения дальнейшей тактики лечения.
Внедрение на практике разработанного алгоритма терапии осложненных форм
течения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными
микроорганизмами, у мужчин позволяет добиться при использовании
антибактериальной терапии в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного
физиологического раствора этиологической и клинической излеченности у 95,5%
пациентов, что способствует снижению количества рецидивов у данной группы
пациентов в 3,2 раза в отличие от пациентов, получавших только антибактериальную
терапию.
Литература
- Khosropour C. M., Manhart L. E., Colombara D. V. Suboptimal
adherence to doxycycline and treatment outcomes among men with non-gonococcal
urethritis: a prospective cohort study // Sex Transm Infect. 2014, Feb; 90
(1). P. 3–7.
- Кунгуров Н. В., Скидан Н. И., Горбунов А. П. Негонококковые
уретриты у мужчин, ассоциированные с условно-патогенной микрофлорой.
Екатеринбург, 2011. 104 с.
- Горбунов А. П., Скидан Н. И. Клиническое течение негонококковых
уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой у мужчин //
Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.
2009. № 1. С. 32–38.
- Лопаткин Н. А., Аполихин О. И., Козлов Р. С. Клинические
рекомбинации Европейской урологической ассоциации (EAU). 2007. 221 с.
- Рахматуллина М. Р., Фриго Н. В., Цыликова Н. Н. Инновационные
технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний
мочеполовой системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С.
72–82.
- Дмитриева М. В. Роль условно-патогенной бактериальной флоры в
развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных
простатитов, совершенствование этиотропной терапии: автореферат дис. к.м.н.
Екатеринбург, 2007. 22 с.
- Кисина В. И., Ширшова Е. В., Забиров К. И. Современные подходы к
диагностике и лечению негонококковых уретритов // Consilium medicum. 2005. С.
26–30.
- Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит.
М.: Медицина, 1998. 273 с.
- Якубович А. И., Корепанов А. Р. Урогенитальный хламидиоз.
Иркутск, 2006.
- Thomas B. J., Whitaker L., Renton A. An association between
non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for
patients and their sexual partners // Genitourin Med. 1997. 73. Р. 373–377.
- Европейское руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем. М.,
2010.
- Алехина С. В., Щербатюк Т. А. Озонотерапия: клинические и
экспериментальные аспекты. Н. Новгород: Литера, 2003. 240 с.
- Масленников О. В., Конторщикова К. Н. Озонотерапия внутренних
болезней. Н. Новгород, 2003. 132 с.
- Перетягин С. П., Бояринов Г. А., Зеленов Д. М. Техника
озонотерапии: Методические рекомендации. Н. Новгород, 1991. С. 15.
- Побединский Н. М., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. Озонотерапия в
гинекологической практике. Методические рекомендации. М., 1992. 9 с.
- Smeliakov V. A., Borisov V. V. Ozone therapy and tamsulosin in
the treatment of cystitis // Urologiia. 2013, Jan-Feb; 1: p. 38–40.
- Ne mark A. I., Kondrat’eva Iu. S. Combined treatment of
complicated chlamydial infection in males with ozone therapy // Urologiia.
2008, May-Jun; 3: p. 31–36.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач