Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита

А.С. Епанчинцева, В.М. Свистушкин, В.А. Исаков, Г.Н. Никифорова, С.В. Морозов, В.Л. Шабаров
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
(Директор – Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)

Хронический фарингит одна из самых распространенных патологий в оториноларингологии. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, достигающий верхней трети пищевода может быть одной из причин развития этого заболевания. В статье представлены результаты исследования высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита методом суточной рН-метрии с особым расположением датчиков для определения рН. Показаны распространенность и особенности высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита, а также эффективность медикаментозной коррекции его, как патогенетического лечения рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита.

Ключевые слова: хронический фарингит, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Библиография: 8 источников.

Хронический фарингит одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, как среди взрослых, так и среди детей, что объясняет значительный интерес к проблеме его этиологии, патогенеза и лечения [5]. Длительное течение заболевания, высокая обращаемость больных обусловливают социальную значимость профилактики и лечения этой патологии [3]. Тем не менее, проблема обследования и лечения больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями глотки, остается неразрешенной по настоящее время [1].

На протяжении многих лет в медицинской литературе подчеркивалось значение кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническим фарингитом. В последние годы пристальное внимание врачей разных специальностей привлекает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ часто протекает без выраженных пищеводных симптомов, согласно современным представлениям и международной классификации данной патологии хронический фарингит может быть одним из атипичных внепищеводных ее проявлений [8].

К развитию внепищеводных проявлений ГЭРБ часто приводит непосредственное воздействие желудочно-кишечного содержимого на слизистую оболочку верхних и нижних отделов дыхательных путей, так называемые «высокие рефлюксы». Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ является суточная рН-метрия, которая позволяет зарегистрировать факт рефлюкса. Этот метод широко используется врачами-гастроэнтерологами для подтверждении наличия рефлюкса в нижнюю треть пищевода. Высокие рефлюксы, которые наиболее значимы для оториноларингологических симптомов, в настоящее время диагностируются редко, однако обходить их вниманием ввиду предполагаемой связи с патологией гортани и глотки нельзя.

В нашей клинике мы провели исследование высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных с длительными проявлениями хронического фарингита. В исследовании принимали участие больные хроническим фарингитом: гипертрофическим, атрофическим и катаральным. У каждого из них неоднократные курсы традиционного лечения оказались практически неэффективными.

Целью работы было изучение частоты встречаемости высокого гастроэзофагеального рефлюкса, а также определение его особенностей у данных больных с различными формами хронического фарингита.

Пациенты и методы. Было обследовано 178 человек: 62 больных гипертрофической, 59 – катаральной, 57 – атрофической формами хронического фарингита, из них 87 (48,18%) женщин и 91 (51,12%) мужчина в возрасте от 18 до 73 лет.

Всем пациентам, после оценки жалоб и анамнеза, проводились стандартный оториноларингологический осмотр и суточная рН-метрия.

Для проведения суточной рН-метрии мы использовали ацидогастромонитор суточный носимый АГМ-24МП «Гастроскан-24» (рис. 1А). Трансназальные зонды для диагностики высоких гастроэзофагеальных рефлюксов мы изготавливали специально. Они имели особое расположение электродов таким образом, что мониторирование рН проводилось одновременно: в теле желудка, на уровне нижней трети пищевода (оценка патологического рефлюкса по классическим критериям), а также в верхней трети пищевода (рис. 1. Б). Гастроэзофагеальный рефлюкс, достигающий верхней трети пищевода, мы обозначили, как высокий гастроэзофагеальный рефлюкс (ВГЭР).

                 
 

Рис. 1. А – портативный прибор «Гастроскан-24»; Б – схема расположения датчиков при суточной рН-метрии для определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса

Результаты и обсуждение

Анализируя результаты мониторирования мы оценивали значения рН в верхней трети пищевода во всем диапазоне кислых значений. Учитывали время с рН менее 4,0 как кислый рефлюкс, а время воздействия среды с рН от 4,0 до 6,0 как слабокислый рефлюкс.

Слабокислый рефлюкс при традиционной рН-метрии не учитывают. Однако известно, что слабокислые значения рН формирует присутствие в рефлюксате кишечного содержимого, а рефлюкс кишечным содержимым является одним из патогенетических факторов развития осложнений ГЭРБ. Так, например, у больных эндоскопически негативной (без эзофагита) гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, часто отсутствуют кислые рефлюксы, зато имеется значительно большее, по сравнению со здоровыми, число слабокислых рефлюксов. Вместе с тем, для неэрозивной формы рефлюксной болезни весьма характерны внепищеводные проявления [2].

В ходе обследования больных хроническими фарингитами, резистентными к традиционному лечению оказалось, что 83,7% из них имели ВГЭР. У большинства больных встретился кислый ВГЭР (49,4%). У меньшего числа (34,3%) – слабокислый. Эти данные позволили сделать вывод о высокой распространенности ВГЭР в целом среди данной категории пациентов и, более высокой распространенности кислого ВГЭР в частности.

Среди больных гипертрофическим фарингитом подавляющее большинство (69,4%) имели кислый ВГЭР, 25,8% – слабокислый, и лишь у 4,8% больных закисления верхней трети пищевода по данным суточной рН-метрии не было. Среди больных хроническим катаральным фарингитом наблюдалась аналогичная тенденция по встречаемости кислого (57,6%) и слабокислого (23,7%) ВГЭР, однако доля больных, у которых ВГЭР не зарегистрировали, была больше (18,7%). Среди больных атрофической формой хронического фарингита преобладали пациенты, имеющие слабокислые рефлюксы (54,4%). В то же время к этой группе относилась и наибольшая доля больных без признаков ВГЭР (26,3%) (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение типа ВГЭР у больных хроническим фарингитом

Нами выявлены также достоверные отличия по времени ВГЭР у больных различными формами хронического фарингита. Так, у больных атрофическим фарингитом длительность закисления пищевода была более низкой в сравнении с группами больных другими формами. А у больных гипертрофической формой не только достоверно чаще встретился кислый ВГЭР, но также и длительность закисления пищевода оказалась более высокой. В таблице представлены временные различия ВГЭР у больных различными формами хронического фарингита.

Таблица. Временная характеристика ВГЭР у больных различными формами хронического фарингита

Наши наблюдения показали, что проявления ВГЭР довольно многолики и могут имитировать любой из симптомов хронического фарингита. Однако чаще это ощущение раздражения глотки (в сочетании с покалыванием, дискомфортом, легким жжением), чувство комка в горле, ощущение жжения. Именно эти симптомы статистически достоверно наиболее часто встретились у больных, имеющих кислый и слабокислый ВГЭР, чем без него.

Основным симптомом, который позволяет заподозрить наличие ГЭРБ у пациента, является изжога. В соответствии с положением соглашения рабочей группы по диагностике и лечению ГЭРБ «диагноз ГЭРБ более вероятен, если изжога возникает как минимум 2 раза в неделю» [6]. Среди 178 обследованных нами больных хроническим фарингитом изжога 2 и более раз в неделю беспокоила лишь 37 (20,8%) пациентов, а ВГЭР выявили у 149 (83,7%) из них. Таким образом, отсутствие у пациента изжоги не является критерием для исключения у него ВГЭР.

В настоящее время не разработаны полностью оптимальные критерии ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, отсутствуют схемы антисекреторной терапии для лечения больных, страдающих рефлюкс-ассоциированными хроническими фарингитами.

Стандартом лечения ГЭРБ являются средства медикаментозного контроля желудочного кислотообразования ингибиторы протонного насоса (ИПН), позволяющие поддерживать оптимальный уровень рН желудка в течение суток и обладающие минимумом побочных эффектов [4, 7].

Всем пациентам с подтвержденным ВГЭР была назначена антисекреторная терапия. Для базового антисекреторного лечения в нашем исследовании по рекомендации гастроэнтерологов был использован эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Контроль симптомов хронического фарингита на фоне медикаментозной коррекции ВГЭР проводили через 1, 2 и 6 месяцев терапии. Оценивали динамику субъективных симптомов (жалоб) и изменения фарингоскопической картины.

Более быстрый и более выраженный положительный эффект был отмечен у больных с наличием кислого ВГЭР. В то же время по окончании периода наблюдения положительный результат был достигнут в лечении 42,6% больных со слабокислым ВГЭР, на который при традиционном обследовании не принято обращать внимание.

Число пациентов, отвечающих на терапию, стойко статистически достоверно нарастало в течение 2 месяцев. В то же время, несмотря на увеличение доли больных с положительным эффектом от терапии к 6 месяцу лечения, по сравнению со сроком 2 месяца, достоверные отличия выявлены не были (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика относительного числа больных с положительным результатом на фоне лечения эзомепразолом. Стрелками объединены контрольные сроки внутри групп, в которых наличие положительного эффекта от лечения достоверно отличалось

Таким образом, можно предположить, что оптимальный срок антисекреторной терапии при подозрении на рефлюкс-ассоциированный хронический фарингит составляет 8 недель. Стоит также отметить, что у пациентов с положительным результатом лечения, достигнутым ко 2 месяцу терапии, в дальнейшем при добросовестном выполнении рекомендаций мы продолжали наблюдать улучшение состояния. Это указывает на целесообразность длительного наблюдения и лечения таких больных.

Выводы:

Метод суточной рН-метрии с регистрацией высокого гастроэзофагеального рефлюкса целесообразен при обследовании больных хроническим фарингитом, особенно в случаях длительного течения заболевания и неэффективности традиционных способов лечения. Регистрация как кислого, так и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса, особенно в случаях его длительной экспозиции, у больных хроническим фарингитом, независимо от его формы, является показанием к назначению антисекреторной терапии сроком на 8 недель.

Литература

1. Виницкая И.М. Проблемы диагностики и лечения хронических фарингитов // Рос. оторинолар. – 2004. – №1(8). – С. 28–30.
2. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium Medicum. – 2006. – №7. – С 3–7.
3. Овчинников Ю.М. Оториноларингология: учебник. М.: Медицина, 1995. 288 с.
4. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. – 2008. – №13. – С. 68–72.
5. Шерешкова З.М. Фарингиальная диагностика заболеваний органов пищеварительного тракта гепато-панкреато-гастро-дуоденальной зоны //Рос. оторинолар. – 2005. – №2(15). – С. 93–97.
6. Dent J., Brun J., Fendrick A. M. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut. – 1999. – Vol. 44. – Р. 1–16
7. Kenneth R. McQuaid, Loren Laine. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. – 2008. – том 1. – №3. – С. 184–192.
8. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: а global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.]// Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900–1920

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru