Значение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании хронического риносинусита

В. Э. Кокорина
КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК

Проведенное автором исследование устанавливает роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в генезе хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Автор отмечает характерные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при аппликации желудочного сока. Проведен анализ динамики клинических проявлений заболеваний полости носа и околоносовых пазух при различных методиках коррекции ГЭРБ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; полость носа и околоносовые пазухи; антирефлюксная терапия.


Хроническая воспалительная патология околоносовых пазух (ОНП) с длительностью заболевания более 12 недель фиксируется у почти 1 % населения мира [3]. Новый взгляд в последние годы на это заболевание, с внедрением концепции эндотипирования, привел к разработке персонифицированных схем лечения данной патологии [3, 4]. При определении вида заболевания на основании клинического профиля выделяют два основных фенотипа хронического риносинусита (ХРС): с полипами и без. Хронический риносинусит без полипов характеризуется иммунным ответом Th1-типа, и ведущие факторы в генезе данного воспалительного процесса до сих пор остаются невыясненными. Многочисленные исследования подчеркивают преимущество бактериального фактора в сочетании с патологией анатомии полости носа в поддержании хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах [2, 3, 5].

Вопрос о взаимосвязи рецидивирующих риносинуситов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) остается дискутабельным [1, 7, 8, 9]. Вероятно, основным триггерным моментом в формировании рефлюкс-индуцированной патологии полости носа и околоносовых пазух является нарушение мукоцилиарного транспорта. Скорость перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, определяемая частотой движения ресничек мерцательного эпителия, может изменяться под воздействием не только бактериальных агентов, но и различных химических и физических факторов – раздражителей, в том числе и желудочного сока [3].

Рецидивирующее воспаление слизистой оболочки полости носа у пациентов с ГЭРБ служит зачастую основанием к длительному приему топических эндоназальных кортикостероидов, местных препаратов с антибактериальным и антисептическим эффектом. Несмотря на их высокую эффективность в ринологии, монотерапия этими препаратами у пациентов с хроническими риносинуситами в сочетании с ГЭРБ дает положительный эффект только в 35 % случаев, что обусловливает увеличение показаний к хирургическому восстановлению носового дыхания [2, 3, 5].

Официально принятые схемы и стандарты лечения хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух в оториноларингологии не учитывают необходимость коррекции сопутствующей ГЭРБ [7–11].

Цель работы

Оценка роли гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в этиологии хронического риносинусита (ХРС) без полипов и влияние коррекции ГЭРБ на их клиническую картину.

Пациенты и методы

Проведено плацебо-контролируемое исследование на кафедре хирургических болезней КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края за период 2019–2020 годы. С целью установления частоты распространенности ГЭРБ среди пациентов с ХРС без полипов была выполнена комплексная оценка течения заболевания у 119 пациентов с подтвержденным диагнозом «ХРС на фоне сопутствующей ГЭРБ». Диагностика полипозных изменений в околоносовых пазухах и перенесенные хирургические вмешательства на ОНП явились критериями исключения из исследования.

С целью восстановления функциональных нарушений верхнего пищеводного сфинктера в методиках лечения ГЭРБ назначение ингибиторов протонной помпы было дополнено применением сеансов транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапия).

Для достижения цели исследования пациенты были разделены на две исследуемые группы: I – 61 человек, у которых в схемах терапии применялись препараты из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг в сутки) в сочетании с курсами ТЭС-терапии – 10 сеансов длительностью 40 минут 1,5 мА; II – группа плацебо – 58 пациентов, у которых в схемах терапии выполнялась имитация сеансов ТЭС в беззвучном режиме.

У всех пациентов в качестве местной терапии применялась ирригация изотонического раствора на слизистую оболочку полости носа.

Исследование проводилось после получения разрешения от локального этического комитета, с получением информированного согласия на участие в нем от каждого пациента. Средний возраст больных составил 38,7 года с максимальным количеством наблюдений в возрастной период от 40 до 50 лет среди лиц мужского пола с повышенным индексом массы тела.

На первом этапе исследования был подготовлен анкетный лист, который учитывал наличие основных симптомов заболевания полости носа и ОНП, выраженность сопутствующих заболеваний, наличие злоупотребления сосудосуживающими каплями.

Выполнение эндоскопического осмотра полости носа и глотки, с фиксацией маркерных для оториноларингологических проявлений ГЭРБ изменений, дополнялось выполнением в динамике через 1, 6 месяцев наблюдения конусно-лучевой томографией околоносовых пазух (КЛКТ). Характер и динамика выявленных эндоскопических изменений слизистой оболочки полости носа при проведении антирефлюксной терапии фиксировались через 1 неделю, 2, 3, 6 месяцев после начала лечения. Динамику субъективной оценки степени носовой обструкции, зуда, ринореи оценивали по четырехбалльной шкале, где 0 – отсутствие симптомов, 3 – их максимальная выраженность. Стандартное комплексное гастроэнтерологическое обследование на предмет выявления ГЭРБ (эндоскопическое исследование, изучение секреторной функции желудка, 24-часовое двойное пищеводное рН-мониторирование и эзофагоманометрия) до начала лечения и через 1, 3, 12 месяцев после его окончания было дополнено заполнением адаптированного клинического опросника индекса симптомов рефлюкса (ИСР) с фиксированием маркерных для лор-проявлений ГЭРБ изменений в гортани и гортаноглотке. Микробиологическое исследование материалов со слизистой оболочки полости носа сочеталось с проведением тестов для диагностики H. рylori. Удовлетворенность пациентов результатами лечения и качество их жизни по адаптированной визуально-аналоговой шкале по Савари–Миллеру (где 0 – полная удовлетворенность от лечения, 10 – субъективное отсутствие эффекта от лечения). Для подтверждения факта заброса агрессивного желудочного содержимого на слизистую полости носа была проведена проба с метиленовой синью (по Лукомскому).

Результаты и обсуждение

Проведенное комплексное гастроэнтерологическое обследование, с применением разработанных скрининговых методик для ГЭРБ, у пациентов, поступивших в клинику на лечение по поводу заболеваний полости носа и ОНП, позволило установить частоту сопутствующей ГЭРБ в данной группе больных.

Среди всех пациентов с ринологическими проявлениями ГЭРБ (n = 119) положительный уреазный тест для диагностики H. pylori у 28 (23,5 %) потребовал дополнения стандартных схем лечения хронического воспалительного процесса полости носа и ОНП проведением эрадикационной терапии [6].

Все пациенты при первичном обследовании предъявляли жалобы на выраженную заложенность носа, обильные слизистые выделения из полости носа, приступообразное чихание. После обработки анкет и проведения риноскопии у всех пациентов основной группы выявлены признаки хронического ринита: значительное количество белого, иногда пенистого, секрета в носовых ходах; резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов; серый или цианотичный цвет слизистой оболочки.

Проведение пробы с метиленовой синью дало положительный результат у 84 (70,6 %) пациентов. Следы красителя наутро после его вечернего приема обнаруживались преимущественно в 2/3 нижней носовой раковины и области носовой перегородки.

В большинстве случаев у них отмечалось резкое ухудшение носового дыхания за счет кавернозной гипертрофии нижних носовых раковин. Обилие густой вязкой прозрачной слизи значительно затрудняло осмотр полости носа. Слизистая задних концов нижних носовых раковин была резко гиперемирована и отечна, с преимущественно интактной слизистой области остиомеатального комплекса, что кардинально отличает сформировавшиеся риниты при ГЭРБ от типичных бактериальных риносинуситов, где ключевой зоной воспалительных изменений является непосредственно остиомеатальный комплекс. На фоне обилия густой вязкой слизи отмечались зоны атрофии с участками кровоизлияния. Подобные очаги локализовались преимущественно в области носовой перегородки в ее средних и задних отделах.

У 46 (38,6 %) пациентов с подтвержденными высокими рефлюксными эпизодами, несмотря на отсутствие жалоб на проблемы с носовым дыханием, при риноскопии выявлялась сухая атрофичная слизистая оболочка с обилием геморрагических корок. Во всех случаях на- хождения подобного отделяемого пациенты не отмечали эпизодов носового кровотечения, однако в анамнезе предъявляли жалобы на ощущение ожога слизистой полости носа после сна или приема горизонтального положения тела.

Значительное субъективное улучшение дыхания у 41 (67,2 %) пациента первой подгруппы было отмечено к концу месяца от начала антирефлюксной терапии. К концу третьего месяца наблюдения заложенность носа сохранялась лишь у 7 (11,4 %) пациентов. Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке субъективного ощущения зуда и чихания.

К концу первого месяца у 54 пациентов (88,5 %) первой группы исчезли жалобы на обильную ринорею. К этому сроку пациенты отмечают отсутствие необходимости в употреблении сосудосуживающих капель. При риноскопии на фоне проведения антирефлюксного лечения и местной ирригационной терапии у пациентов отмечалось значительное уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа.

Небольшое количество слизистого прозрачного отделяемого к началу второй недели терапии отмечалось преимущественно в своде полости носа. Контрольное рентгенологическое исследование околоносовых пазух, проведенное через месяц терапии, выявило значительное уменьшение отека слизистой околоносовых пазух с полным восстановлением их пневматизации.

Тестирование по визуально-аналоговой шкале Савари–Миллера также выявило положительную динамику состояния пациентов. Так, если до начала лечения средний балл в основной подгруппе составил 8,9–9,2, то в конце месяца терапии данный показатель на фоне проведения антирефлюксной терапии был в пределах 4,5.

У 27 (46,5 %) пациентов группы плацебо через месяц терапии отмечалось уменьшение ринореи и ощущения зуда и чихания в среднем до уровня 1,5–1,8 балла, что, возможно, было связано с проведением местной ирригационной терапии и эффекта самовнушения при имитации сеансов ТЭВ. Изотонический раствор, удаляя с поверхности слизистой полости носа частицы желудочного сока, обладает протективными свойствами. Тем не менее рефлюксные эпизоды способствовали сохранению выраженности ринореи и чихания на уровне 1,3 балла к концу месяца терапии у 21 (36,2 %) пациента. К третьему месяцу наблюдения сохранилось выраженное затруднение носового дыхания на уровне 2,3 балла у 39 (67,2 %) пациентов, что нашло свое подтверждение и в регистрации показателей функции дыхания. Носовая обструкция была связана с воспалительными изменениями слизистой оболочки носовой полости, возникшими в результате рецидивирующего заброса агрессивного желудочного содержимого и появившегося в результате этого повышения секреции различных противовоспалительных медиаторов.

Подобный эффект плацебо в сочетании с ирригационной терапией объясняет то, что при краткосрочных наблюдениях (до трех месяцев) в этой группе была отмечена замедленная положительная динамика клинической картины в сравнении с первой группой, однако результат не имел статистической достоверности (р > 0,05). При долгосрочных наблюдениях (более трех месяцев) результаты в группе плацебо были достоверно хуже в сравнении с группой, получавшей антирефлюксную терапию (р < 0,05).

Тестирование по визуально-аналоговой шкале Савари–Миллера в группе плацебо показало незначительную динамику у большинства пациентов – 37 (63,8 %): 6,7 – до начала лечения, 3,5 – через месяц после его проведения. Последнее, как мы считаем, связано с сохранением негативной симптоматики со стороны гортани и гортаноглотки: чувство комка и стекания слизи по задней стенке глотки.

Если через 1 месяц терапии результаты КЛКТ-обследования околоносовых пазух выраженных различий в группах наблюдений не выявили, то через 6 месяцев восстановление пневматизации было отмечено у 78,6 % (48) пациентов основной группы. В группе сравнения этот показатель составил 44,8 % (26). Регресс воспалительных изменений слизистой оболочки околоносовых пазух был связан с уменьшением ее отека в области анатомического соустья и восстановлением аэрации.

6-месячный период наблюдения за пациентами основной группы зафиксировал эпизод обострения хронического риносинусита у 7 (11,4 %) пациентов основной группы и у 18 (31 %) пациентов группы сравнения, что подчеркивает роль повреждающего фактора заброса желудочного содержимого в генезе воспалительных изменений полости носа и околоносовых пазух.

Подтвержденные эпизоды высокого заброса желудочного содержимого на слизистую полости носа, с нахождением на ней атипичных для полости носа и ОНП возбудителей (H. pylori), и положительная динамика риноскопической картины и субъективного состояния носового дыхания на фоне проводимого антирефлюксного лечения косвенно подтверждают вероятную этиологическую связь заболеваний полости носа и ОНП с ГЭРБ. Выявленные изменения слизистой оболочки полости носа можно расценить как результат ее асептического воспаления вследствие аппликации агрессивного желудочного содержимого с развитием отека и воспаления.

Выводы

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вероятно, является значимым кофактором в формировании заболеваний полости носа и ОНП. Сопутствующий диагноз ГЭРБ был установлен у 12,3 % пациентов с патологией носа и ОНП.

2. Проведение курса антирефлюксной терапии при сочетании заболеваний полости носа с ГЭРБ способствует значительному улучшению носового дыхания и исчезновению симптомов ринита.

3. При рефлюкс-индуцированной патологии полости носа и ОНП в дополнение к схемам ведения пациентов целесообразно применять препараты из группы ингибиторов протонной помпы в сочетании с сеансами транскраниальной электростимуляции и местной ирригационной терапией.

1. Кокорина, В. Э. Особенности клинической манифестации оториноларингологических заболеваний, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Рос. оториноларингология. – 2010. – № 3 (46). – С. 84–88.
2. Лопатин, А. С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Рос. ринология. – 1993. – № 1. – С. 71–84.
3. Некоторые аспекты мукоцилиарного транспорта в приложении к клинической практике / С. Я. Косяков, Г. 3. Пискунов, А. О. Алексеевская и др. // Рос. оториноларингология. – 2008. – № 2. – С. 220–224.
4. Пат. № 2346711 Российская Федерация, МПК7 А61В 10/00. Способ лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Кокорина В. Э., Евсеев А. Н. ; заявитель и патентообладатель Дальневост. гос. мед. ун-т. – № 2000178978/09 ; заявл. 14.11.07 ; опубл. 20.02.09, Бюл. № 5 (ПТч.). – 1 с.
5. Пискунов, С. 3. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита // Рос. ринология. – 1994. – № 1. – С. 5–15.
6. Current concepts in the management of Helicobacter Pylori infection: The Maastricht 2-2000 Consensus report, September, Rome. – w. p., 2002
7. DelGaudio, J. M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis / J. M. DelGaudio //Laryngoscope. – 2005. – Vol. 115 (6). – P. 946–957.
8. DiBaise, J. K. Sinusitis and gastroesophageal reflux disease / J. K. DiBaise, J. V. Huerter//Annals of Internal Medicine. –1998. – Vol. 129. – P. 1078.
9. Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children a prospective analysis / C. D. Phipps, W. E. Wood, W. S. Gibson, W. J. Cochran // Arch. of Otolaryngology. Head and Neck Surgery. – 2000. – № 7. – P. 831–836.
10. Gastroösophageal Refluxkrankheit und chronische Sinusitis / R. K. Weber, D. Jaspersen, K. Keerl et al. // Laryngo-Rhino-Otologie. – 2004. – Vol. 83, № 3. – P. 189–195.
11. Koufman, J. A. The otolaryngologic manifestation of reflux disease. A clinical investigation of 225 patients hour рH monitoring and an experimental investigation pepsin in the development of laryngeal injury // Laryngoscope. – 1991. – № 101 (Suppl.53). – P. 1–78.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru