Хронические синуситы у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Починина Н.К., заведующая кафедрой оториноларингологии и сурдологии – оториноларингологии, кандидат медицинских наук, доцент ПИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России;
Арбузова Д.В., ассистент кафедры оториноларингологии и сурдологии – оториноларингологии ПИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Аннотация. Цель исследования - оценить взаимосвязь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и хроническими риносинуситами (ХРС). Материалы и методы: обследовали 50 пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (хронический риносинусит) и ГЭРБ, 40 пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух без ГЭРБ. Контрольную группу составили условно здоровые лица в количестве 35 человек. Диагноз ХРС соответствовал критериям EPOS 2012. Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса и 24-часовой pH-метрии пищевода и желудка, и подтверждали фиброгастродуоденоскопией (ФГДС). Всем исследуемым проводили анкетирование на наличие пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, ФГДС, ЛОР осмотр с использованием эндоскопов, риноскопию, компьютерную томографию околоносовых пазух, определяли и оценивали водородный показатель секрета слизистой оболочки полости носа калориметрическим способом с помощью индикаторной бумаги фирмы «Phan» у больных с ХРС, проводили исследования по количественному определению секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в слизистой оболочки полости носа методом радиальной иммунодиффузии, определяли активность карбоангидразы в обеих группах, определяли содержание Zn, являющегося проферментом карбоангидразы в группе лиц, сравнивали чувствительность и клиническую значимость полученных данных в прогнозировании течения заболевания и выбора метода лечения у этой категории больных. Ассоциация ХРС с ГЭРБ по сравнению с группой, имеющих ХРС в отсутствии ГЭРБ и здоровыми добровольцами сопровождалась большим разнообразием и частотой жалоб, эндоскопическими признаками воспалительных реакций полости носа и околоносовых пазух, снижением рН полости носа, снижением активности карбоангидразы, количественным изменением содержания ионов Zn крови.

Ключевые слова: хронический риносинусит (ХРС), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), pН полости носа, карбоангидраза.


Введение

Среди заболеваний органов пищеварения ГЭРБ занимает одно из ведущих мест. Согласно современным представлениям, ГЭРБ — это комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, которые возникают в результате рефлюкса содержимого желудка в пищевод. В то же время при ГЭРБ воздействие рефлюкса может не ограничиваться только пищеводом, но распространяться и на вышележащие отделы — слизистую ЛОР-органов, полости рта и дыхательного тракта. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о более высокой, чем в среднем в популяции, частоте выявления хронического ларингита, хронического фарингита, синуситов, случаев рака гортани и глотки, а также ряда заболеваний легких (бронхиальной астмы, пневмонии) у больных ГЭРБ. Эти данные позволили разделить все проявления ГЭРБ на пищеводные и внепищеводные, при этом последние подразделяются на те, связь которых с рефлюксом установлена, и те, у которых эта взаимосвязь предполагается [2, с. 9].

Клинические симптомы ГЭРБ: 1) основные (изжога, боль за грудиной, регургитация, дисфагия); 2) ассоциируемые с замедлением моторики и/или с повышенной гиперчувствительностью желудка к растяжению (чувство быстрого насыщения, тяжести, переполнения, вздутия, возникающих в эпигастральной области в конце или после приема пищи; 3) внепищеводные (атипичные) симптомы, которые часто недооцениваются. Регургитация содержимого желудка в пищевод — основная причина их возникновения. Одна из существенных особенностей ГЭРБ — наиболее часто ГЭРБ «протекает» в эндоскопически «негативной стадии» (в 50–60% случаев), у части больных — с развитием атипичных (внепищеводных) симптомов, нередко значительно ухудшающих качество жизни больных. Все больные ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита подвержены повышенному риску развития различных заболеваний придаточных пазух носа, гортани, трахеи и легких [1, с. 81].

Патофизиологическая роль влияния ГЭРБ на воспалительные заболевания околоносовых пазух не до конца изучена, но предполагается, что внепищеводный рефлюкс может инициировать развитие острого воспалительного процесса в пазухах, а также способствовать ухудшению симптомов при ХРС. Постоянное воспаление околоносовых пазух при рефлюксе желудочного содержимого в полость носоглотки является проблемой как для клиницистов, так и для исследователей, и можно предположить, что данный этиопатогенез отличается от более распространенных форм риносинусита [4, с. 44].

Кислое содержимое желудка инициирует воспалительный процесс в полости носоглотки, снижает защитные факторы организма, изменяет гистологическое строение слизистой оболочки, поражает реснитчатый эпителий и является предиктором развития патогенной флоры.

Целью настоящего исследования явилась оценка взаимосвязи между ГЭРБ и хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.

Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили данные 125 пациентов, находившиеся на лечении в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Городская клиническая больницы № 6 им. Г. А. Захарьина г. Пенза» в период с ноября 2019 г по декабрь 2019 г. Возраст пациентов от 35 до 60 лет. Первую группу составили 50 пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (хронический риносинусит) и ГЭРБ. Вторую группу составили 40 пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух без ГЭРБ. Контрольная группа условно-здоровые лица в количестве 35 человек. В первой группе пациентов диагноз поставлен на основании Международной классификации болезней 10‐го издания (МКБ-10) (J34, J 32.8, К21). Диагноз ХРС был подтвержден клинически и компьютерной томографией околоносовых пазух, и соответствовал критериям EPOS 2012. Диагноз ГЭРБ был поставлен гастроэнтерологом на основании рекомендаций Монреальского консенсуса и 24-часовой pH-метрии пищевода и желудка, и подтвержден ФГДС. Во второй группе пациентов диагноз поставлен на основании Международной классификации болезней 10‐го издания (МКБ-10) (J34, J 32.8) и соответствовал критериям EPOS 2012.

В первой и второй группах использовалось определение водородного показателя секрета слизистой оболочки полости носа калориметрическим способом. Для этой цели применялась индикаторная бумага фирмы «Phan».

Кроме того, пациентам проводили исследования по количественному определению секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в слизистой полости носа методом радиальной иммунодиффузии (РИД) – G. Mancini, A. Carbonara (1965), в модификации Е.В. Чернохвостовой, С.И. Гольдерман (1975).

Так же определялась активность карбоангидразы в группе лиц, страдающих ХРС, а также имеющих в анамнезе ГЭРБ и в контрольной группе. Способ основан на реакции дегидратации бикарбоната с удалением образующейся в результате дегидратации двуокиси углерода при интенсивном барботировании реакционной среды освобожденным от оксида углерода воздухом и одновременной регистрацией скорости изменения рН. Реакцию инициируют быстрым введением раствора субстрата - бикарбоната натрия в реакционную смесь, содержащую носовую слизь. Активность карбоангидразы определяли по изменению начального значения рН от 7 до 6 в реакции дегидратации CO₂. Электрометрически была измерена скорость накопления гидроксильных ионов с использованием чувствительного программируемого рН-метра (InoLab pH 7310), сопряженного с ПК.

Определялось содержания Zn в крови, являющегося проферментом карбоангидразы.

Математическая обработка результатов производилась при помощи программ MS Excel 2007, Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты исследования

При сравнении больных хроническим риносинуситом с ГЭРБ и без ГЭРБ установлено что в группе 1 статистически значимо чаще выявляли: ретростернальную боль (p=0,004), одинофагию (p=0,01); ком в горле (p=0,0002), осиплость голоса (p=0,001), заложенность носа (p=0,002), сухой кашель (p=0,006), кардиалгии (p=0,03), жжение в глотке (p=0,002). Эндоскопическая картина при осмотре полости носа в обеих группах пациентов была идентичной и характеризовалась отеком слизистой носа, гиперемией, слизисто-гнойным отделяемым в носовых ходах.

Установлено, что среднее значение рН слизи полости носа у лиц, страдающих ГЭРБ снижалось до 4,6 — 6,0, в группе лиц, не имеющих данное заболевание рН соответствовало 7,27.

Так же было установлено снижение активности карбоангидразы у лиц, имеющих в анамнезе ГЭРБ.

Установлено, что кислое содержимое желудка при рефлюксе в полость носа изменяет уровень sIgA. Было проведено сопоставление изменения PH среды полости носа и носоглотки, и уровня sIgA, которое подтвердило существование зависимости этих показателей от содержания sIgA в носовой слизи. Так, у обследованных пациентов с благоприятным состоянием местного иммунитета и не страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, по сравнению с имеющими нарушенную сбалансированность факторов местной защиты, достоверно более низкие значения.

Исследование Zn крови у больных хроническим риносинуситом и имеющим ГЭРБ в анамнезе колебалось в пределах 4,5 - 5 мкг/г.

Обсуждение полученных результатов

ХРС, ассоциированный с ГЭРБ чаще, чем без неё сопровождался такими симптомами как: сухой кашель, ком, заложенность носа периодического характера, частые воспалительные заболевания полости носа. У 80 % больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ, в отличие от ХРС без ГЭРБ, чаще эндоскопически визуализировались признаки хронического риносинусита, рН полости носа у пациентов, имеющих ГЭРБ в анамнезе достоверно ниже, чем у таковых без ГЭРБ и здоровых добровольцев, так же у лиц первой группы снижены показатели активности карбоангидразы, ионы Zn крови.

Заключение

Эпителий слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета.

Судить о влиянии процесса кислотообразования в полости носа и околоносовых пазух позволяет оценка рH, указывающая на достоверный факт смещения кислотно-основного равновесия.

Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки от повреждающего действия соляной кислоты является фермент – карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [3, с. 1100]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. В слизистой оболочке околоносовых пазух определяется минимальный уровень карбоангидразы; более того, этот фермент отсутствует в 64% образцов тканей у пациентов ГЭРБ [5, с. 490]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в полости носа значительно дольше инактивируются.

Мы считаем, что возможный механизм, объясняющий ассоциацию между ГЭРБ и воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, включает повреждающее действие слизистой оболочки полости носа кислым содержимым и хроническое раздражение, а также снижение защитного механизма карбоангидразы, что в конечном итоге приводит к хронической адгезии бактериальных агентов к слизистой оболочке.

Литература

1. Васильев Ю.В. «Внутренний насморк» и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этопатогенез, диагностика, лечение больных // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 8. С. 80- 85.
2. Морозов С.В., Гибадуллина Л.В., Епанчинцева А.С., Исаков В.А., Свистушкин В.М. Оптимизация диагностики взаимосвязи заболеваний лор органов и ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 8. С. 8- 17.
3. Аxford S.E. Sharp N., Ross P.E., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies // Ann Otol Rhinol Laryngol.-2001. - Vol -110, № 12. - P. 1099-1108.
4. Cojocari Lucia, Sandul Alexandru. Fungal rhinosinusitis: pathophysiology, diagnosis and treatment // The Moldovan Medical Journal.- 2018.- Vol. 61, № 2. – P. 43- 50.
5. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies // Ann Otol Rhinol Laryngol.- 2003. - Vol. 112, № 6. - P. 481 - 491.
 

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru