Новые критерии в оценке эффективности лечения больных гонартрозом

А. С. Канаев*, доктор медицинских наук
Н. П. Акимов*
С. Н. Шатохина**, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Загородний*, доктор медицинских наук, профессор
* ФГБОУ ВПО РУДН, Москва
** ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Синовиальная жидкость (СЖ) является одним из структурных компонентов синовиального сустава, который обеспечивает подвижное соединение костных элементов скелета. Эта жидкость отличается от других жидких сред организма выраженной вязкостью. С физических представлений ее особенности объясняются наличием в ней свойств неньютоновской жидкости (зависимость вязкости СЖ от изменений скорости ее течения) и свойств тиксотропии (зависимость вязкости от механических воздействий). Это означает, что СЖ способна восстанавливать разрушенную механическим воздействием исходную структуру за счет наличия в ней высокополимерного гиалуронана, взаимодействующего с многочисленными белковыми компонентами [1]. Представление о СЖ как об особом экстрацеллюлярном мартриксе, объединяющем в диартродиальном суставе разновидности соединительной ткани (суставные хрящи, капсула сустава и внутрисуставные связки, синовиальная мембрана), повышает значение этой жидкости в качестве объекта исследований в клинической практике.

К настоящему времени интерес исследователей к структурной организации СЖ проявился в связи с внедрением в практику новой диагностической технологии — морфологии неклеточных тканей организма («Литос-система»). Данная технология включает два способа получения диагностической информации: клиновидную и краевую дегидратацию [2, 5]. С помощью метода клиновидной дегидратации СЖ была получена картина ее системной организации в норме, а также был установлен морфологический маркер артроза, в том числе на доклинической стадии [3]. Публикаций, посвященных значению метода краевой дегидратации СЖ в оценке эффективности лечения больных остеоартрозом, в изученной нами литературе мы не встретили. Поэтому цель настоящего исследования заключалась в определении значимости методов клиновидной и краевой дегидратации в оценке эффективности проводимой терапии у больных гонартрозом.

Материалы и методы исследования

Исследована СЖ 35 пациентов с гонартрозом, возраст которых составил от 41 года до 84 лет. Пациенты были разделены на три группы. Первая группа включала 17 больных с первичным гонартрозом (11 женщин и 6 мужчин), у которых СЖ для исследования забиралась дважды — до начала консервативной терапии и через 6 месяцев лечения. Во вторую группу вошли 11 больных гонартрозом (7 женщин и 4 мужчин), у которых ранее проводилась консервативная и малоинвазивная хирургическая терапия в объеме артроскопической ревизии, санации полости сустава и механического дебридмента мягкотканных структур. В третью группу вошли 7 пациентов (5 женщин и 3 мужчин), которым в связи с выраженностью заболевания одноэтапно было произведено оперативное лечение в объеме тотального эндопротезирования коленного сустава. Исследование СЖ у больных второй и третьей групп проводилось однократно до начала лечения. В качестве консервативной терапии использовалось интраартикулярное введение препаратов гиалуроновой кислоты, а также параартикулярные блокады с раствором глюкокортикостероидов.

СЖ исследовалась методами клиновидной и краевой дегидратации [2].

Суть метода клиновидной дегидратации состоит в том, что в процессе испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных веществ в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами. Для этого капля СЖ (0,01–0,02 мл) помещалась в окошко пластиковой тест-карты диагностического набора «Литос-система» и высушивалась при температуре 20–25 °С, относительной влажности 65–70% и минимальной подвижности окружающего воздуха. При полной дегидратации капли СЖ получали высушенную пленку — фацию, при микроскопии которой оценивали системное структуропостроение всех веществ, находившихся ранее в хаотическом состоянии. Зная морфологическую картину нормы СЖ [3], отмечали особые структуры, которые являлись маркерами различных патологических состояний (деструкции, воспаления, интоксикации).

Метод краевой дегидратации заключался в замедленном фазовом переходе жидкокристаллических структур (систем «липид–вода», «липид–белок–вода») в кристаллическое состояние. Сформированные кристаллические структуры (сферолиты, дендриты, веерные и др.) можно наблюдать только в поляризованном свете за счет их способности к анизотропии (двулучепреломлению), в связи с чем эти структуры получили название «анизоморфоны» [6]. Метод краевой дегидратации биологических жидкостей осуществлялся следующим образом: в ячейки стеклянной тест-карты наносилось по 20 мкл СЖ, которые накрывались покровными стеклами. Дегидратация длилась медленно, в течение 3–4 суток. Испарение воды происходило через зазор между поверхностью тест-карты и покровного стекла при температуре 25 °C и относительной влажности 55–60%. Изучение анизоморфонов проводилось с помощью поляризационного микроскопа DM2500 фирмы Leica.

Результаты и обсуждение

При исследовании фаций СЖ (метод клиновидной дегидратации) у всех обследуемых больных определялся маркер остеоартроза в виде веретеновидных структур, которые системно, с наличием радиальной симметрии, отдаленных друг от друга относительно равными промежутками, заполняют промежуточную зону фации (рис. 1). После проведения консервативной терапии больным первой группы при повторном исследовании СЖ (через 6 мес) морфологический маркер остео­артроза оставался практически без изменений.

При изучении структур СЖ методом краевой дегидратации были получены различия в составе анизоморфонов у больных сравниваемых групп.

Анизоморфоны больных первой группы до начала консервативной терапии были представлены сферолитами с признаками деструкции (изменение формы, наличие включений со слабовыраженной полихромией; рис. 2а). Однако через 6 месяцев после терапии у большинства больных наряду с деструктивными анизоморфонами определялись и сферолиты нормы (рис. 2б), что характеризовало положительный эффект лечения. У этих пациентов значительно снизилась выраженность болевого синдрома как в покое, так и после физической нагрузки; исчезли «стартовые» боли, перестали беспокоить «ночные» боли; увеличился объем пассивных и активных движений, при этом субъективно уменьшился «хруст» в пораженных суставах. Кроме того, часть пациентов отказалась от приема нестероидных противовоспалительных средств, а часть — снизила их суточную дозу. Таким образом, метод краевой дегидратации, характеризующий изменение состава анизоморфонов СЖ больных гонартрозом первой группы в направлении к нормализации, позволяет объективно оценить эффективность терапии у каждого конкретного больного.

Отличительный признак деструктивных анизоморфонов СЖ больных второй группы — выраженная полихромия. В качестве примера на рис. 2 приведены деструктивные анизоморфоны с выраженной полихромией у больного Б., 74 лет, входящего в состав второй группы.

Полихромию анизоморфонов СЖ можно объяснить проявлением защитной биоминерализации, обусловленной проводимой ранее консервативной и малоинвазивной хирургической терапией в объеме артроскопической ревизии. «Высаливание» органического детрита в результате медикаментозного вмешательства на определенный период времени замедляет течение воспалительного и деструктивного процесса в суставе. Однако при этом происходит изменение физико-химических свойств жидкой среды сустава за счет агрегации белково-липидных структур с минеральным компонентом, в основном с ионами кальция и фосфора, которые при исследовании СЖ методом краевой дегидратации дают эффект полихромии в поляризованном свете.

У всех больных гонартрозом третьей группы в составе анизоморфонов, характеризующихся признаками деструкции и полихромии, определялась аномальная агрегация макромикросферолит, т. е. включение мелкого сферолита в структуру крупного (рис. 4).

Подобная аномальная агрегация «макромикросферолит» была описана ранее в сыворотке крови больных хроническими заболеваниями различных органов, т. е. являлась морфологическим маркером длительно протекающей хронической патологии [4].

В табл. приведен перечень анизоморфонов, которые определялись в сравниваемых группах больных гонартрозом.

Из данных, представленных в табл., видно, что степень выраженности деструкции, полихромии, аномальной агрегации анизоморфонов СЖ больных гонартрозом соответствует степени тяжести дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе. Вместе с тем появление сферолитов нормы в СЖ больных первичным гонартрозом после проведенной консервативной терапии свидетельствует о ее эффективности.

Проведенные нами исследования СЖ трех групп больных гонартрозом с различной степенью тяжести показали, что:

• метод клиновидной дегидратации СЖ характеризует интегральную картину патологического процесса в суставе и не позволяет улавливать тонкие изменения, происходящие в СЖ после проведенной консервативной терапии;
• метод краевой дегидратации СЖ, оцениваемый по составу анизоморфонов, может служить объективным критерием эффективности проводимой терапии у больных первичным гонартрозом и критерием тяжести дегенеративно-дистрофического процесса при вторичном гонартрозе.

Таким образом, дальнейшее совершенствование методов диагностики патологических процессов и систем контроля проводимой терапии по оценке структурной организации СЖ является актуальной задачей современной артрологии.

Литература

1. Омельяненко Н. П., Слуцкий Н. П. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия). Под ред. акад. РАН С. П. Миронова. Т. 2. С. 364–381.
2. Шабалин В. Н., Шатохина С. Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001, 303 с.
3. Шатохина С. Н., Зар В. В., Волошин В. П., Шабалин В. Н. Диагностика артроза по морфологической картине синовиальной жидкости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова № 2 (апрель-июнь). 2010. С. 20–24.
4. Шатохина С. Н., Шабалин В. Н. Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии. Т. 2. Морфологические структуры сыворотки крови. М.: Триада, 2013. 238 с.
5. Shabalin V. N., Shatokhina S. N. Diagnostic markers in the structures of human biological liquids // Singapore Med J. 2007; 48 (5); p. 440–446.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач