Трудности кормления детей с синдромом делеции 22Q11.2. Груз наследственных и социальных задач

¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва, Российская Федерация;
² Воронежский государственный педагогический университет, Воронеж, Российская Федерация

Представлена клиническая картина заболевания у детей с синдромом Дауна, современные данные о наследственности, распространенности и диагностике. Приведены сведения, необходимые медицинским работникам при организации вскармливания и ухода за такими детьми, и рекомендации по беседам с их родителями. Особое внимание уделяется синдрому срыгивания, являющемуся основным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса и гастроэзофагеальной болезни – ведущих причин расстройств питания детей раннего возраста. Настоящая публикация посвящена кормлению как одной из наиболее распространенных проблем в уходе за данной категорией детей, что обусловлено комбинацией неблагоприятных факторов.

Ключевые слова: синдром Дауна, челюстно-лицевые аномалии, грудное вскармливание, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика

Для цитирования: Григорьев К.И., Харитонова Л.А., Григорьев А.И. Трудности кормления детей с синдромом делеции 22Q11.2. Груз наследственных и социальных задач. Вопросы детской диетологии. 2022; 20(3): 51–59. DOI: 10.20953/1727-5784-2022-3-51-59

Для корреспонденции: Харитонова Любовь Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Е-mail: luba2k@ mail.ru

© Издательство «Династия», 2022. Тел./факс: +7 (495) 660-6004, e-mail: red@phdynasty.ru, w ww.phdynasty.ru

Синдром делеции 22Q11.2 (синдром Дауна) – врожденная хромосомная аномалия (трисомия по 21-й паре хромосом), характеризующаяся особым внешним видом больного и являющаяся самой распространенной генетической причиной интеллектуальных нарушений. Частота составляет 1–2 случая на 1000 родов [1].

Существует три формы синдрома Дауна:

• трисомия 21 (trisomy 21). Встречается у 95% людей с синдромом Дауна; ребенок рождается с тремя копиями хромосомы 21 вместо обычных двух;
• транслокационная форма трисомии 21. Характерна для 3% людей с синдромом Дауна и возникает, когда часть или вся 21-я хромосома прикрепляется (перестраивается) к другой паре хромосом. Клинические признаки при первых двух формах одинаковы;
• мозаичная и частичная формы трисомии 21. Встречаются примерно у 2% людей с синдромом Дауна, когда лишняя копия 21-й хромосомы присутствует только в части клеток. Эти формы обычно связаны с меньшим количеством клинических признаков и рассматриваются сейчас как отдельные генетические диагнозы [2].

Во многих странах мира внедрены программы пренатальной диагностики этого синдрома. Существует два метода, используемых для пренатального тестирования на синдром делеции 22Q11.2: скрининг сыворотки крови матери на биомаркеры и неинвазивный пренатальный тест на анеуплоидию с использованием внеклеточной ДНК. Следует учитывать тот факт, что эффективность указанных методов не всегда выходит на 100%-ю точность, особенно при многоплодной беременности [3].

Летальность среди детей с данной патологией в 10 раз выше, чем среди обычных детей, и в 6 раз выше, чем среди других детей с умственной отсталостью. Дети с синдромом Дауна в большей степени подвержены риску развития некоторых заболеваний и состояний, таких как желудочно-кишечные аномалии, врожденные пороки сердца, аутоиммунные заболевания, разные формы лейкемии, чем дети из общей популяции. У них «слабый иммунитет», они часто болеют респираторными инфекциями, наблюдаются потери слуха и зрения, нарушения сна, характерно более раннее развитие деменции альцгеймеровского типа. Конечно, эти явления наблюдаются не у всех лиц с синдромом Дауна. Кроме того, предрасположенность не означает, что нарушение или заболевание неизбежно, а следовательно, есть возможность вмешаться на ранней стадии, если предпринимать меры предосторожности и проводить соответствующие обследования [4].

В литературе выделяются отдельные публикации, посвященные кормлению детей с синдромом Дауна в сочетании с синдромом глюкозо-галактозной малабсорбции, аномалиями развития кишечника и другими проблемами [5, 6]. Настоящая публикация посвящена трудностям кормления, так как, безусловно, это одна из наиболее распространенных проблем в уходе за данной категорией детей, обусловленная комбинацией неблагоприятных факторов.

Сложности при кормлении или глотании у детей с синдромом делеции 22Q11.2 / синдромом Дауна возникают из-за физических, функциональных, эмоциональных или поведенческих проблем, во многом обусловленных врожденными особенностями. Низкий мышечный тонус, сенсорные проблемы, отказ от пищи, нарушения развития оральной моторики, слабая выносливость – все это реальные патофизиологические феномены, затрудняющие прием пищи. Поражение области носоглотки может варьировать от нёбнофарингеальной недостаточности до подслизистого расщепления и полного расщепления нёба и верхней губы. Трудности питания создают стрессовые ситуации для детей и их родителей и в конечном итоге могут снижать темпы роста и развития ребенка.

Категории причин, нарушающих естественный процесс кормления детей с синдромом Дауна:

• медицинские – нарушение сердечной деятельности, расстройства пищеварения и другие, в том числе длительное нахождение ребенка на интенсивной терапии;
• анатомические особенности строения ротовой полости и измененный мышечный тонус, затрудняющие движения языка, губ, челюстей;
• сенсорные проблемы – повышенная чувствительность может провоцировать у ребенка срыгивания и рвоту, а при пониженной чувствительности младенцу трудно ощущать, что происходит во рту, пища часто скапливается в ротовой полости;
• проблемы поведения – ребенок может испытывать отвращение к пище, в том числе из-за того, что часто получает лекарства [7].

Трудности усвоения пищи обнаруживаются во всех трех фазах глотания и в наибольшей степени касаются твердой пищи, хотя страдает и прием жидкостей [8]. Наблюдается снижение оросенсомоторных способностей, формирующих процесс кормления, имеются проблемы с контролем слюны и речью по причине слабых мышц языка, губ и щек. В связи с этим при обследовании младенцев и детей с синдромом Дауна обязательно дается оценка процесса кормления. Его включают в описание объективного статуса и протокол заключения.

Дефекты кормления и глотания важно выявлять на ранней стадии, хотя подобного рода проблемы у пациентов с синдромом Дауна могут наблюдаться в течение всего детства и переходить во взрослый период. Решающая роль в первичном выявлении нарушений принадлежит наблюдательности родителей.

Объективные признаки затруднения глотания: упорные срыгивания, кашель, удушье, заложенность носа, слезящиеся глаза, покраснение конъюнктивы. Любой из этих признаков может указывать на дисфагию, что требует исключения стойких анатомических дефектов, в том числе требующих хирургического вмешательства.

У лиц с синдромом Дауна, в отличие от здоровых детей, наблюдаются меньшие по объему верхние дыхательные пути, нижняя челюсть, аденоиды и миндалины, а также уменьшенные размеры костей средней части лица и твердого нёба, что связано с гипоплазией средней зоны лица.

У 80–90% детей с синдромом Дауна имеются черепно-лицевые дисморфии: уплощенное лицо и переносица, брахицефалия, короткая широкая шея, плоский затылок, деформация ушных раковин; у новорожденных определяется характерная кожная складка на шее. Лицо отличается монголоидным разрезом глаз, наличием эпиканта (вертикальной складки кожи, прикрывающей внутренний угол глаза), микрогенией, полуоткрытым ртом часто с толстыми губами и большим высунутым языком – макроглоссией (увеличение и утолщение языка). Речь идет обычно об относительной макроглоссии, то есть язык имеет обычный размер, а размер ротовой полости уменьшен. Мышечный тонус у детей с синдромом Дауна понижен; имеет место гипермобильность суставов.

Риск орофациальных пороков развития более чем в 5 раз выше у детей с синдромом Дауна, чем у детей без него. Дефицит ротоглотки при трисомии 21 может возникнуть внутриутробно и изменить сосательно-глотательные движения после рождения [9]. Общие последствия нарушений кормления и глотания после рождения включают задержку сосания, проблемы с грудным вскармливанием и кормлением из бутылочки, а также с жеванием. Существует склонность к открытию рта во время отдыха, слюнотечению, бесшумной аспирации жидкой или полужидкой пищи [10]. Плохое жевание, трудности с глотанием, удушье и рвотные позывы, а также аспирация являются типичными проблемами кормления и глотания, о которых необходимо помнить при уходе за детьми с синдромом Дауна, и эти явления могут сохраняться длительное время.

Технику грудного вскармливания и вскармливания из бутылочки изучают в школах материнства на специальных занятиях, но внимание родителей в первые дни и месяцы после рождения отвлекают возникшие медико-социальные проблемы. В любом случае требуется адаптация существующих правил к данной категории пациентов, включая разработку индивидуального эффективного плана кормления.

У детей старше года трудности во время еды могут проявляться в виде продолжительного жевания или его отсутствия, руминации пищи, переполнения рта и «забывания» пищи во рту. Поведенческие признаки, связанные с проблемами кормления, могут включать, помимо прочего, отказ от еды, нежелание пробовать новые продукты, рвоту и произвольные позывы на рвоту.

Зубочелюстные аномалии. Аномалии зубочелюстной системы, кроме нарушения эстетической функции лица, приводят в ряде случаев к расстройствам функции откусывания и пережевывания пищи, синхронизации мимических жевательных мышц, работы височно-нижнечелюстных суставов, серьезным нарушениям речи. Распространенность, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 78%. Эти явления в целом характерны для хромосомных болезней, моно- и полигенных наследственных заболеваний и синдромов, прежде всего таких, как синдром делеции 22Q11.2. Это во многом связано с гистологическими особенностями строения зубов [11].

Зубочелюстные аномалии не входят в круг угрожающих жизни заболеваний, но могут привести к серьезной патологии со стороны пищеварительной и дыхательной систем, нарушениям речи, психологическим проблемам. Поэтому важна своевременная и эффективная профилактика и лечение зубочелюстных аномалий, которые при наличии синдрома Дауна имеют существенные особенности. По статистике лидирующий признак – кариозное поражение зубов, на втором месте – искривление носовой перегородки и аномалии, связанные с формой или размерами зубов.

Часто отмечается нарушение формирования прикуса. Прикус обеспечивают все компоненты зубочелюстной системы: челюсти, связки периодонта, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы лица и шеи, околоносовые пазухи, перегородка носа и другие. Нарушение одной из составляющих зубочелюстной системы может повлиять на состояние остальных ее структур, привести к нарушению системы окклюзии. У детей физиологический процесс смены зубов находится в прямой зависимости от состояния молочного прикуса, поэтому ортодонты настаивают на необходимости использования различных методов лечения и профилактики для сохранения физиологической смены молочных зубов на постоянные [12].

Дыхание через рот снижает способность слюны очищать зубы, уменьшая ее защитные свойства. Имеются значительные отклонения в сроках прорезывания зубов, некоторые зубы могут не сформироваться и отсутствовать, формируется скученность зубов, размеры зубов и корней могут быть меньше обычного, могут присутствовать врожденные дефекты эмали в виде белых пятен и ямок. С учетом этих моментов понятно, почему зубной налет с большей вероятностью вызовет воспаление десен и кариес зубов. Дети с синдромом Дауна подвержены агрессивным формам заболеваний десен, болезненным воспалительным процессам. При отсутствии лечения это ведет к появлению глубоких карманов, расшатыванию зубов и их потере.

Меры по снижению риска болезней зубов
 

• Бутылочку дают ребенку только в основной прием пищи, а не в качестве успокаивающего средства днем и ночью. Все остальное время дают исключительно воду. Даже если ребенок засыпает только с бутылочкой, ее убирают, как только ребенок уснул.
• Ребенок не нуждается в использовании подслащенных жидкостей в промежутках между приемами пищи. Добавление сахара или соков в питье ребенка способствует развитию раннего кариеса зубов или эрозий эмали, поскольку сахар способствует росту микроорганизмов во рту.
• Важно предлагать большое разнообразие продуктов, а для утоления жажды использовать воду. Лимитируют использование медикаментов с сахаром.
• Необходимо вырабатывать привычку ухода за зубами с самого раннего детства, следует выделить зубную щетку для малыша с мягкой щетиной и маленькой головкой.

Грудное вскармливание (ГВ) – единственный источник питания, обеспечивающий ребенка всеми необходимыми питательными веществами для оптимального развития в первые месяцы жизни. Современные исследования показали, что метаболом грудного молока напрямую связан с состоянием здоровья ребенка [13]. При ГВ у детей значительно снижается риск развития многих хронических заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет и др. Поскольку дети с синдромом Дауна входят в группу риска по развитию многих сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, сохранение ГВ имеет принципиальное значение.

Подчеркнем, что даже среди медицинских работников нет единого мнения относительно обязательной реализации принципов ГВ у детей с синдромом делеции 22Q11.2. Комплексное исследование, проведенное различными школами Университетов в Индианаполисе, показало, что 84,6% детей с синдромом Дауна испытывали затруднения при сосании [14].

Если по данным перекрестных опросов примерно у 25% взрослых с синдромом Дауна наблюдаются те или иные проблемы с питанием, можно себе представить количество детей с синдромом Дауна, у которых такие проблемы наблюдаются в грудном возрасте. Речь идет о не менее чем 80% малышей, включая отсроченные сроки кормления, орально-моторные трудности и оральную гиперчувствительность [15].

В случае клинических данных, свидетельствующих о нарушениях кормления и глотания у детей (медленный рост, задержка физического развития – «failure to thrive», медленное кормление / отказ от кормления, кашель или поперхивание во время кормления, повторные респираторные инфекции, включая пневмонию, шумное дыхание во время кормления, кислородная десатурация или цианоз во время кормления), направляют на видеофлюороскопическое исследование глотания или «модифицированное глотание с барием». У детей с синдромом Дауна было показано, что 96 (55%) из 174 имели различные степени дисфагии в оральной и/или глоточной фазе, а 69 (39%) из 174 – дисфагию, достаточно серьезную, чтобы рекомендовать изменение консистенции грудного молока/смеси или отказ от кормления per os. Считается, что все дети раннего возраста с синдромом Дауна должны проходить клинический скрининг для выявления проблем с кормлением и глотанием. Младенцы с функциональными нарушениями дыхательных путей и/или десатурацией имеют значительный риск выраженной дисфагии [14].

При опросе уделяют внимание положению, в котором мать прикладывает ребенка к груди. Если рот не закрывает весь сосок, то ребенок не сможет в достаточной мере извлекать молоко и будет вынужден заглатывать воздух. Ранняя профилактика нарушений техники сосания позволяет избегать таких явлений, как гипогалактия, трещины сосков, мастит и др.

Первоначальная постановка адекватной техники кормления и тесный контакт между новорожденным и матерью позволяют избегать последующих проблем. Повторяющиеся ошибки в первые часы жизни ребенка могут определить неуспех кормления грудью [16]. Подчеркнем, что гипотония и затруднения при сосании и глотании усложняют процесс питания, но к отказу от кормления грудью раньше желаемого времени это приводит исключительно редко. Основные проблемы – неуверенность матери в себе и несоблюдение техники кормления грудью, а также раздельное пребывание матери и новорожденного в первые дни жизни, игнорирование метода «кенгуру».

Биопсихосоциальные потребности матерей детей с синдромом Дауна необходимо учитывать с самого момента рождения, допуская в родильном зале телесный контакт и ГВ; особый такт в отношении детей с синдромом гипотонии [17].

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются наиболее частыми клиническими проявлениями/осложнениями процесса вскармливания ребенка раннего возраста с синдромом Дауна. Наличие ГЭР/ГЭРБ снижает качество жизни ребенка. Следует учитывать тревогу и стресс у родителей. Остановимся чуть подробнее на этих проблемах.

ГЭР определяют как ретроградное попадание желудочного содержимого в пищевод у детей с регургитацией/рвотой или без нее. Проявляется синдромом срыгивания. Хотя ГЭР в силу физиологических причин должен присутствовать при рождении у всех новорожденных, регургитация может отсутствовать до 2–3-й недели жизни, до момента критического увеличения количества потребляемого молока. Срыгивание обычно происходит без усилий, возникает после кормления, когда младенец находится в положении лежа на спине или при надавливании на живот. Приблизительно 25% младенцев срыгивают четыре или более раз в день. У некоторых младенцев срыгивание может наблюдаться чаще, обычно по числу кормлений и более. Младенцы с ГЭР физически не страдают и развиваются хорошо, отсутствуют какие-либо осложнения.

Патофизиология рефлюкса связана с недостаточной функциональной зрелостью нижнего пищеводного сфинктера и является основным компонентом антирефлюксного барьера. Нормальное давление нижнего пищеводного сфинктера составляет 5–20 мм рт. ст. и на ≥4 мм рт. ст. превышает внутрижелудочное давление. Сфинктер кратковременно расслабляется во время перистальтики. Кратковременное расслабление нижнего пищеводного сфинктера до уровня желудочного давления или давления 0–2 мм рт. ст. приводит к ретроградному переходу желудочного содержимого в пищевод. Большинство эпизодов ГЭР вызвано временным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вызванным постпрандиальным растяжением желудка. Рефлюкс может возникать и при нормальном давлении в нижнем пищеводном сфинктере, если имеется повышенное внутрибрюшное давление или замедленное опорожнение желудка.

В детской популяции ГЭР возникают практически у 100% недоношенных детей, рожденных до 34 нед. гестации, примерно у 25–60% детей в возрасте до 3 мес. и у 5% детей в возрасте до 12 мес. У детей с синдромом Дауна срыгивания встречаются в первые месяцы жизни практически у всех, сохраняются к году у каждого пятого ребенка [18].

Дети, находящиеся на ГВ, менее склонны к ГЭР, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании. ГВ также связано с более быстрым разрешением ГЭР [19].

Существует подгруппа младенцев с аллергией на белок коровьего молока, у которых наблюдаются срыгивание и рвота: симптомы, неотличимые от ГЭР [20]. Возможно, что эти два состояния причинно связаны.

ГЭР превращается в болезнь (ГЭРБ), когда содержимое желудка забрасывается в пищевод или ротоглотку на постоянной основе и вызывает неприятные последствия и/или осложнения. Такие явления подтверждаются у 20% детей с синдромом срыгивания в результате соответствующего обследования.

Помимо срыгивания, у младенцев и детей младшего возраста с ГЭРБ могут проявляться раздражительность, чрезмерный плач, плохой аппетит, отказ от еды, позывы на рвоту, задержка развития, нарушение сна, хронический кашель, свистящее дыхание, стридор, гримасничанье, опистотонус и кривошея. Спастическая торсионная дистония с выгибанием спины, скручиванием шеи и поднятием подбородка является высокоспецифичным признаком ГЭРБ, в частности, считается, что при синдроме Сандифера выгибание спины и жесткая опистотоническая поза облегчает дискомфорт, вызванный кислотным рефлюксом [21].

Диагностика ГЭРБ (а это заболевание – фактор риска развития многочисленных осложнений) – безусловно необходимое условие для назначения лекарственной терапии. ГЭР особых вмешательств не требует. С одной стороны, существуют спорные варианты, когда врач диагностирует ГЭРБ, исходя из желания оказания помощи ребенку по известным стандартам. С другой стороны, диагноз ГЭРБ требует применения сложных инструментальных методов диагностики, что не всегда оправдано в отношении детей раннего возраста.

Существует мнение, что генетические факторы играют важную роль в этиологии заболевания. Ген детского ГЭР картирован в 9q22–9q31 [22]. ГЭРБ чаще встречается у детей с синдромом Дауна и другими хромосомными аномалиями, ожирением, неврологическими нарушениями, врожденными пороками сердца и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Без ярких клинических проявлений и при отсутствии осложнений от инструментального диагностического обследования воздерживаются. Считается, что для постановки диагноза достаточно клинических характеристик. Если диагноз вызывает сомнения, то золотым стандартом диагностики ГЭРБ остается многоканальный внутрипросветный комбинированный рН-мониторинг пищевода и оценка электрического импеданса пищевода.

Ограничение рН-мониторинга пищевода заключается в том, что он не позволяет выявить другие эпизоды рефлюкса, кроме кислых. Электрический импеданс пищевода определяет как кислотный, так и некислотный рефлюкс. Это наиболее чувствительный инструмент для оценки ГЭРБ у пациентов как с атипичными, так и с типичными симптомами [23]. Комбинация рН-мониторинга пищевода и многоканального внутрипросветного эзофагеального электроимпеданса позволяет обнаружить ГЭР/ГЭРБ независимо от рН рефлюктата [24].

Для детей, имеющих дисфагию, проводится видеофлюроскопическое исследование функции глотания (VFSS) с модифицированным глотанием с барием (VMBS), позволяющее верифицировать изменения оральной и/или глоточной фазы глотания и определять соответствующие рекомендации по кормлению.

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том числе с биопсией, и контрастное исследование ЖКТ с барием, которые часто включают в план обследования, важны для выявления хронических воспалительных заболеваний и анатомических аномалий развития, таких как эзофагит, язвенная болезнь, стриктура пищевода, внешнее сдавление пищевода, ахалазия, пилоростеноз, стеноз двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, малротация, кольцевидная поджелудочная железа и др., которые могут вызывать срыгивания и рвоту. Было показано, что нормальная визуальная эндоскопическая картина ВОПТ не исключает возможности ГЭРБ. Отрицательная прогностическая ценность макроскопически и микроскопически нормальной эндоскопии низкая. В свою очередь, отсутствие гистологических изменений не исключает ГЭРБ.

Диагностический тест на ГЭРБ у младенцев и детей младшего возраста с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) не поддерживают ни одни современные рекомендации, поскольку симптомы, указывающие на ГЭРБ, не являются специфичными. Речь идет о 4–8-недельном пробном использовании ИПП у детей старшего возраста с типичными симптомами (изжога за грудиной или эпигастральная боль) в качестве косвенной диагностики ГЭРБ.

Нет никаких доказательств в поддержку эзофагогастрального ультразвукового исследования в качестве инструмента диагностики ГЭРБ у младенцев. По сравнению с 24-часовым мониторированием рН пищевода в качестве стандартного теста на ГЭРБ цветная допплерография имеет чувствительность 95,5% и специфичность 11% [25].

На практике ограниченно используют методику исследования функции нижнего пищеводного сфинктера с помощью пищеводной манометрии, которая важна для исключения прежде всего ахалазии пищевода. Симптомы ахалазии могут имитировать ГЭР/ГЭРБ.

Отмечается определенная связь между частотой и продолжительностью ГЭР и последующей трансформацией в ГЭРБ. Заброс кислого желудочного содержимого в пищевод может вызвать язвенный эзофагит с кровотечением в ЖКТ. Это может сопровождаться кровавой рвотой, меленой и железодефицитной анемией. Нарушения сна и пробуждения встречаются у детей с ГЭРБ довольно часто, возможно, из-за более выраженного кислотного рефлюкса ночью в положении лежа.

Стимуляция ларингеальных хеморецепторов кислыми жидкостями может вызывать апноэ. Механизм остановки дыхания заключается либо в ларингоспазме, либо в рефлекторном центральном апноэ. Без своевременной помощи подобная остановка дыхания может привести к остановке сердца. Дети раннего возраста с ГЭРБ входят в группу риска по синдрому внезапной детской смерти. Респираторные осложнения включают синусит, ларингит, отит, обструктивный бронхит, рецидивирующую аспирационную пневмонию и другие опасные для жизни явления.

Осложнения ГЭРБ зависят от возраста ребенка. Срыгивания могут быть настолько сильными и объемными, что из-за потерь энергии и пластического материала происходит задержка развития ребенка. Дети старшего возраста могут жаловаться на изжогу и дисфагию. Пептический эзофагит – причина образования стриктур, укорочения пищевода, дисплазии слизистой оболочки пищевода и пищевода Барретта.

В тяжелых случаях рефлюктат может попасть в ротовую полость, вызывая кариес, эрозию зубов и поражения слизистой оболочки полости рта [26]. Кислая среда полости рта, вызванная ГЭРБ, может способствовать росту ацидофильных Streptococcus mutans и Candida albicans.

Для постановки диагноза ГЭРБ у детей раннего возраста требуется серьезная дифференциально-диагностическая работа. Исключают острый гастроэнтерит, детские колики, непереносимость коровьего молока, диафрагмальную грыжу, инфекции не гастроэнтерологической природы, синдром руминации (важно для подростков). Более редкие причины: ахалазия, болезнь Крона, синдром циклической рвоты, эозинофильный эзофагит, кишечная малротация, кишечная атрезия, стеноз привратника.

Начало срыгивания/рвоты в возрасте старше 6 мес., усиливающееся/сохраняющееся срыгивание/рвота после 1 года, постоянно сильная рвота, рвота желчью/кровью, лихорадка, вялость, значительная потеря веса, чрезмерная раздражи- тельность, затрудненное глотание, вздутие/болезненность живота, запор, мелена, гематохезия, хроническая диарея, дизурия, судороги, гипо- или гипертонус, выпячивание родничка, микро/макроцефалия, аномальные неврологические симптомы и гепатоспленомегалия предполагают диагноз, скорее отличный от ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ. Учитывая доброкачественный и самокупирующийся характер ГЭР, он не требует лечения. Это в равной степени относится к детям с синдромом делеции 22Q11.2. Если срыгивания повторные и становятся проблематичными, следует рассмотреть возможность кормлений грудным молоком или смесями с загустителями, а также постуральную терапию. Базисная фармакотерапия назначается при лечении тяжелых форм ГЭРБ и в случае, если ребенок не отвечает на простые консервативные меры.

Постуральная терапия. Удержание младенца в вертикальном положении в течение 20–30 мин после кормления помогает уменьшить количество эпизодов срыгивания. Позиционная терапия (например, положение на боку и на животе) не рекомендуется для лечения симптомов ГЭР у спящих младенцев из-за риска синдрома внезапной детской смерти, но может рассматриваться сон с приподнятым головным концом кровати.

Диета. Следует поощрять ГВ, поскольку дети, получающие грудное молоко, менее склонны к рефлюксам, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Возможно загущение сцеженного грудного молока. Используются коммерческие загустители (т.е. рисовые хлопья). Добавляют одну чайную ложку хлопьев на каждую столовую ложку сцеженного грудного молока. Кроме того, потребление молока должно уменьшиться при введении твердой пищи, то есть необходимо более раннее введение прикорма и более густая его консистенция. Применяют готовые детские смеси с загустителями, содержащие клейковину рожкового дерева (камедь), амилопектин и др. Эффект от применения лечебных смесей отмечают в течение 1–2 нед. Подобный подход умеренно эффективен в снижении частоты срыгивания у младенцев с ГЭР. Использование загущенной смеси сопровождается увеличением веса и превосходит постуральную терапию в уменьшении эпизодов срыгивания. Антирефлюксные смеси не дают детям с явным эзофагитом: нарушенное продвижение по пищеводу замедляет его очищение.

NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) и ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) предлагают 2–4-недельное кормление гидролизованной гипоаллергенной смесью или смесью на основе аминокислот у детей, находящихся на искусственном вскармливании, у которых подозревается ГЭР, не реагирующий на добавление загустителей и постуральную терапию. Матерям следует исключить из своего рациона коровье молоко и потенциально аллергенные продукты (например, орехи, яйца, шоколад) [27].

Обычно подбор гипоаллергенной смеси зависит от степени тяжести аллергической реакции у ребенка. Белковый компонент в гипоаллергенных смесях в основном представлен короткоцепочечными пептидами, практически не обладающими аллергенными свойствами. Короткоцепочечные пептиды – основной субстрат, абсорбирующийся в кишечнике. Содержание коротких пептидов в смесях имеет явное преимущество по сравнению со смесями, содержащими только свободные аминокислоты. Они быстрее и более полно всасываются в ЖКТ, так как трансмембранные транспортные системы воспринимают их лучше, чем свободные аминокислоты. Использование гипоаллергенных смесей с низким содержанием свободных аминокислот является более физиологичным и обеспечивает баланс аминокислот в крови ребенка, близкий к таковому при ГВ.

Смеси делят в зависимости от степени гидролиза белка (таблица). Каждая последующая ступень означает более высокую степень гидролиза. Максимальный гидролиз – это расщепление молекулы белка до аминокислот. Таким образом, в случае наличия аллергии ребенку подбирают смесь с той степенью гидролиза, которая, с одной стороны, не вызовет аллергии, а с другой – даст возможность сформировать толерантность [4].

 

Лечебно-профилактические / Preventive and therapeutic	Лечебные / Therapeutic
I ступень / Stage I	II ступень / Stage II	III ступень / Stage III	IV ступень / Stage IV
Смесь на основе частичного гидролиза молочного белка / Partially hydrolyzed milk protein-based formula	Смесь на основе сывороточных гидролизатов / Hydrolyzed whey-based formula	Смесь на основе казеиновых гидролизатов / Hydrolyzed casein-based formula	Смесь на основе аминокислот / Amino acidbased formula

Лекарственная терапия включает препараты различных фармакологических групп: антациды, Н₂-гистаминоблокаторы, ИПП, сорбенты, прокинетики и др. Применяют принцип ступенчатой фармакотерапии.

Антисекреторные средства. Обычно используют антациды, которые нейтрализуют действие соляной кислоты, тем самым уменьшая ее воздействие на слизистую оболочку пищевода во время эпизодов ГЭР. Назначают при умеренно выраженных проявлениях заболевания. Предпочтение отдают алюминий- и магнийсодержащим препаратам или их комбинации в виде суспензии. Такие антациды, как гидроксид алюминия, карбонат кальция и гидроксид магния, у младенцев при лечении ГЭРБ неэффективны. Не следует назначать антациды на длительный срок, что может привести к гипофосфатемическому рахиту или интоксикации алюминием (проявляется остеопенией, нейротоксичностью, микроцитарной анемией).

ИПП предпочтительнее антагонистов H2-рецепторов из-за более высокой эффективности. Это основные средства лечения ГЭРБ. ИПП, или блокаторы Н+, К+-АТФазы, представлены препаратами трех поколений: омепразол, рабепразол, эзомепразол. Особенно эффективны при эрозивно-язвенном поражении пищевода; рекомендованный курс составляет от 2 до 4 нед. Вопросы медикаментозного лечения ГЭРБ в значительной степени освещены в зарубежной литературе, где часто рекомендуются различные антисекреторные препараты, включая циметидин, лансопразол и др., запрещенные к применению в детской практике в нашей стране [27]. Эзомепразол в настоящее время одобрен в США для краткосрочного лечения ГЭРБ с эрозивным эзофагитом у детей в возрасте от 1 до 12 мес; в России препарат разрешен с 1 года. Младенцам и детям младшего возраста требуется относительно более высокая доза ИПП в расчете на килограмм массы тела из-за усиленной метаболической активности лекарств в младенчестве и раннем детстве.

Прокинетики обладают антирефлюксным действием. Применяют метоклопрамид и домперидон – препараты со сходным механизмом действия. Однако домперидон не проходит через гематоэнцефалический барьер и поэтому лишен нежелательных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Необходимо подчеркнуть лимит доказательств в поддержку рутинного использования прокинетиков при ГЭРБ у детей: их роль в лечении остается сомнительной, при этом данные препараты обладают значительными побочными эффектами [26]. За рубежом с той же целью используют прокинетические свойства эритромицина. В отечественной литературе мы не нашли ссылок на подобную практику.

Примеры базисной фармакологической программы лечения ГЭРБ у детей:

• фосфалюгель 2–4 нед. (самостоятельно или после отмены антисекреторных препаратов);
• домперидон 2–4 нед. (повторить курс через 2 нед.);
• омепразол (рабепразол) 2–3 нед.;
• ранитидин 2–3 нед.

Следует учитывать, что практически все перечисленные препараты апробированы у малышей, но по разным причинам официально не разрешены к применению у детей раннего возраста в России. На практике это усложняет выполнение программ лечения. Обычно этот вопрос решается созданием специального врачебного консилиума. Считается, что пациенты с ГЭРБ должны регулярно проходить повторное обследование для определения необходимости продолжения лечения. В полной мере это относится и к детям с синдромом Дауна.

Хирургическое лечение. Антирефлюксная хирургия показана пациентам с выраженной ГЭРБ, и ее следует рассматривать на этапе, когда медикаментозная терапия является неэффективной или сопровождается побочными реакциями. Показания к антирефлюксным операциям: опасные для жизни состояния, такие как сердечно-легочная недостаточность, апноэ и угроза синдрома внезапной детской смерти, связанные с ГЭРБ. Также вопрос о хирургической коррекции рефлюкса должен рассматриваться у детей с задержкой развития, эзофагитом, стриктурами пищевода, непреодолимой рвотой или хроническими заболеваниями (например, неврологическими нарушениями, кистозным фиброзом) со значительным риском осложнений, связанных с ГЭРБ, которые не реагируют на медикаментозное лечение. Обычно осуществляется лапароскопическая фундопликация. Вероятность успеха колеблется от 60 до 90% [27].

Осложнения хирургического лечения включают инфекцию в области хирургического вмешательства, перфорацию кишечника, пневмоторакс, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру пищевода, синдром газового вздутия, неспособность к рвоте, удушье некоторыми твердыми веществами, привычку медленного приема пищи, повреждение блуждающего нерва, кровотечение, демпинг-синдром и кишечную непроходимость. Знание этих осложнений важно для дооперационного консультирования, а также для долгосрочного наблюдения за такими пациентами.

Лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, одним из характерных явлений для детей с синдромом Дауна, является сложной задачей восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Проблема заключается не только в исправлении анатомического недостатка, но и в полноценном восстановлении функции органа. Эндоскопическое обследование позволяет выявить причину возникновения недостаточности функции структур носоглоточного комплекса и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.

Прогноз. Приблизительно 70% младенцев с синдромом Дауна «перерастают» ГЭР к 12-месячному возрасту, со значительным улучшением примерно к 8–10 мес. жизни, когда младенец начинает сидеть прямо. У детей с отклонениями в развитии нервной системы ГЭРБ имеет худший прогноз по сравнению с младенцами с физиологическим ГЭР. Дети, у которых симптомы рефлюкса сохраняются после 18 мес., обычно формируют хроническую ГЭРБ.

Заключение

Чаще всего синдром Дауна является результатом случайной мутации, а не наследуется. Точные причины и последствия хромосомной трисомии не до конца понятны, но из-за того, что хромосомная аномалия влияет на все системы организма, лица с синдромом Дауна имеют уникальный спектр особенностей, отличающийся от других заболеваний, сопровождающихся нарушениями развития и интеллекта.

Все дети раннего возраста с синдромом Дауна должны проходить клинический скрининг для исключения проблем с кормлением и глотанием. Физиологический ГЭР не влияет на развитие ребенка и проходит без лечения обычно ближе к 1 году жизни. ГЭРБ – типичное явление для детей с синдромом Дауна – встречается реже. Если срыгивание является частым и представляет собой проблему, то терапией первой линии являются немедикаментозные меры: использование загустителей молока и постуральная терапия. Фармакологические и хирургические подходы при ГЭРБ у младенцев дискутабельны.

Использование ИПП считается наиболее эффективным методом медикаментозной терапии. Продолжительность лечения варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

До сих пор не найдены радикальные способы профилактики и лечения синдрома Дауна. Большие надежды возлагаются на генетические методы лечения. Уже получена точная модель синдрома Дауна – мыши линии Dp(16)1Yu, у которых часто встречаются пороки сердца, сравнимые с таковыми при синдроме Дауна у человека, проблемы с обучением и памятью. Прорабатываются дальнейшие методические основы решения этой сложной задачи.

Информация о финансировании. Финансирование данной работы не проводилось.
Financial support. No financial support has been provided for this work.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interest.

Литература | References

 

1. Кузьмичев ДЕ, Никулина ЛР, Раннев АЮ, Скребов РВ, Вильцев ИМ. Солнечные люди. Здравоохранение Югры. 2016;2:60-65.
   Kuzmichev DE, Nikulina LR, Rannev AYu, Skrebov RV, Viltsev IM. Sunny people. Zdravookhraneniye Yugry. 2016;2:60-65. (In Russian).
2. Bull MJ. Down Syndrome. N Engl J Med. 2020; 11;382(24):2344-2352. DOI: 10.1056/NEJMra1706537
3. Xiao G, Zhao Y, Huang W, Hu L, Wang G, Luo H. Health economic evaluation of noninvasive prenatal testing and serum screening for down syndrome. PLoS One. 2022 Apr 14;17(4):e0266718. DOI: 10.1371/journal.pone.0266718
4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по диагностике и лечению пациентов с синдромом делеции 22Q11.2. Румянцев АГ, Масчан АА, Щербина АЮ. М.: Минздрав России, 2015, 20 с.
   Clinical guidelines (treatment protocols) for the diagnosis and treatment of patients with 22Q11.2 deletion syndrome. Rumyantsev AG, Maschan AA, Shcherbina AYu. Moscow: Ministry of Health of Russia; 2015, 20 p (In Russian).
5. Колотилина АИ, Корсунский АА, Давиденко НВ, Зубова ТВ, Гадецкая СГ. Поздняя диагностика аномалии развития кишечника у ребенка 3 лет с синдромом Дауна. Доказательная гастроэнтерология. 2017;3:60-65.
   Kolotilina AI, Korsunsky AA, Davidenko NV, Zubova TV, Gadetskaya SG. Late diagnosis of intestinal anomalies in a 3-year-old child with Down syndrome. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2017;3:60-65. (In Russian).
6. Anil MA, Shabnam S, Narayanan S. Feeding and swallowing difficulties in children with Down syndrome. J Intellect Disabil Res. 2019;63(8):992-1014. DOI: 10.1111/jir.12617
7. Guihard-Costa AM, Khung S, Delbecque K, Ménez F, Delezoide AL. Biometry of face and brain in fetuses with trisomy 21. Pediatr Res. 2006 Jan;59(1):33-8. DOI: 10.1203/01.pdr.0000190580.88391.9a
8. Hennequin M, Allison PJ, Faulks D, Orliaguet T, Feine J. Chewing indicators between adults with Down syndrome and controls. J Dent Res 2005;84(11):1057-61. DOI: 10.1177/154405910508401117
9. Сесорова ИС, Шниткова ЕВ, Лазоренко ТВ, Здорикова МА, Подосенкова АА. Дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития зубочелюстных аномалий. Современные проблемы науки и образования. 2016;6.
   Sesorova IS, Shnitkova EV, Lazorenko TV, Zdorikova MA, Podosenkova AA. Connective tissue dysplasia as a risk factor for the development the dentalveolar of anomalies. Modern Problems of Science and Education. 2016;6. (In Russian).
10. Нетребенко ОК, Шумилов ПВ, Грибакин СГ. Грудное молоко как фактор про- граммирования здоровья ребенка: исследование метаболома, микробиома и их взаимосвязи. Вопросы детской диетологии. 2021;19(4):40-45. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-4-40-45
    Netrebenko OK, Shumilov PV, Gribakin SG. Breast milk as a “programming” factor of child’s health: a study of metabolome, microbiome, and their relationship. Vopr. det. dietol. (Pediatric Nutrition). 2021;19(4):40-45. DOI: 10.20953/1727-5784- 2021-4-40-45 (In Russian).
11. Stanley MA, Shepherd N, Duvall N, Jenkinson SB, Jalou HE, Givan DC, et al. Clinical identification of feeding and swallowing disorders in 0–6-month-old infants with Down syndrome. Am J Med Genet A. 2019;179(2):177-182. DOI: 10.1002/ajmg.a.11
12. Field D, Garland M, Williams K. Correlates of specific childhood feeding problems. J Paediatr Child Health. 2003;39(4):299-304. DOI: 10.1046/j.1440-1754.2003.00151.x
13. Brown JVE, Walsh V, McGuire W. Formula versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Ag. 12;8:CD002972. DOI: 10.1002/14651858.CD002972
14. Thomas J, Marinelli KA, Brodribb W, Noble L, Brent N, Bunik M, et al. ABM Clinical Protocol #16: Breastfeeding the Hypotonic Infant, Revision 2016. Breastfeeding Medicine. 2016;11(6):271-276. DOI: 10.1089/bfm.2016.29014
15. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001889
16. Randel A. American Academy of Pediatrics (AAP) releases guideline for the management of gastroesophageal reflux in children. Am Fam Physician. 2014;89(5):395-397.
17. Vandenplas Y, Gottrand F, Veereman-Wauters G, De Greef E, Devreker T, Hauser B, et al. Gastrointestinal manifestations of cow’s milk protein allergy and gastrointestinal motility. Acta Paediatr. 2012;101(11):1105-1109. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2012.02808.x
18. Mousa H, Hassan M. Gastroesophageal reflux disease. Pediatr Clin North Am. 2017;64(3):487-505. DOI: 10.1016/j.pcl.2017.01.003
19. Orenstein SR, Shalaby TM, Finch R, Pfuetzer RH, DeVandry S, Chensny LJ, et al. Autosomal dominant infantile gastroesophageal reflux disease: exclusion of a 13q14 locus in five well-characterized families. Am J Gastroenterol. 2002;97(11):2725-2732. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2002.07060.x
20. Vardar R, Keskin M. Indications of 24-h esophageal pH monitoring, capsule pH monitoring, combined pH monitoring with multichannel impedance, esophageal manometry, radiology and scintigraphy in gastroesophageal reflux disease? Turk J Gastroenterol. 2017;28(Suppl 1):16-21. DOI: 10.5152/tjg.2017.06
21. Winter HS. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in children and adolescents. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: Accessed on April 1, 2019
22. Jang HS, Lee JS, Lim GY, Choi BG, Choi GH, Park SH. Correlation of color Doppler sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children. J Clin Ultrasound. 2001;29(4):212-217. DOI: 10.1002/jcu.1022
23. De Oliveira PA, Paiva SM, De Abreu MH, Auad SM. Dental erosion in children with gastroesophageal reflux disease. Pediatr Dent. 2016;38(3):246-250.
24. Baird DC, Harker DJ, Karmes AS. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician. 2015;92(8):705-714.
25. Захарова ИН, Лаврова ТЕ, Стоволосов ИС. Нутритивная профилактика аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018;2:17-23. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.17-23
    Zakharova IN, Lavrova TE, Stovolosov IS. Nutritional prevention of allergy to cow's milk proteins in young children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2018;2:17-23. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.17-23 (In Russian).
26. Нibbs AM, Lorch SA. Metoclopramide for the treatment of gastroesophageal reflux disease in infants: a systematic review. Pediatrics. 2006;118(2):746-52. DOI: 10.1542/peds.2005-2664
27. Ciciora SL, Woodley FW. Optimizing the use of medications and other therapies in infant gastroesophageal reflux. Paediatr Drugs. 2018;20(6):523-537. DOI: 10.1007/s40272-018-0311-3

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru