Материал добавлен пользователем MednavigatorПрограмма добровольного медицинского страхования (ДМС)
Алексей Жуков
Программа добровольного медицинского страхования до сих пор не получила
четкого определения.
Попробуем разобраться с этим важным понятием, определяющим отношения сторон при
реализации договора страхования. Программа страхования при ДМС - это основной
регулятор доступа клиента к медицинской помощи. В отличие от других видов
страхования, где таким регулятором при выплатах является страховая сумма, ДМС
предполагает в качестве ограничителя именно программу страхования.
С одной стороны, Программа – это перечень страховых случаев, то есть
состояний, когда страховая компания обязана организовать и оплатить лечение.
Добровольное медицинское страхование реализуется в рамках следующих наиболее
популярных программ: «Амбулаторно-поликлиническая помощь», «Стационарная
помощь», «Стоматология», «Санаторно-курортное лечение», «Комплексная программа»,
«Скорая помощь». При этом в разных страховых компаниях наполняемость программ
разная.
С другой стороны, Программа – это перечень услуг, которые оплачиваются
страховой компанией. Например, медикаментозное обеспечение, консультативная
помощь, диагностика, реабилитация и т. д.
Третий смысл Программы состоит в своеобразных стандартах лечения, которые
оплачиваются страховой компанией.
К примеру, «озонотерапия», «гирудотерапия» у многих компаний не включены в
Программу страхования. Если у Застрахованного возникла определенная болезнь,
которая требует стационарного лечения, лечащий врач считает, что «озонотерапия»
поможет ускорить лечение и уменьшить вероятность рецидива болезни. Страховая
сумма, т.е. тот объем финансовой помощи, который обещан застрахованному,
позволяет оплатить данную процедуру. Но страховая компания может отказать в
оплате на том основании, что эта процедура не включена в Программу.
Программа добровольного медицинского страхования, при «депозитном» варианте
договора не является жестким ограничителем доступа к медицинской услуге. В
данном случае основной ограничитель – сумма перечисленных клиентом денег. Именно
об этом договорились (достигнута неформальная договорённость) клиент и
представитель страховой компании.
Учитывая, что контролирующие инстанции не признают такие договоры, на бумаге
зафиксирован «рисковый» договор, к которому приложена программа страхования,
регламентирующая условия проведения выплат.
В ходе реализации такого договора могут возникнуть определенные проблемы
Например, программа не предусматривает выполнение профессиональной чистки зубов,
а клиент желает провести данную процедуру. Страховщик не возражает, но лечебное
учреждение, в котором выполняется данная услуга, не готово вместо счета за
профессиональную чистку зубов, выставить счет за другую услугу, которая входит в
программу страхования. Поэтому даже при заключении «депозитного» договора, в
котором по сути нет никаких ограничений по медицинским услугам, надо внимательно
изучить программу страхования, которая эти ограничения фиксирует.
Добровольное медицинское страхование в «рисковом» варианте предусматривает
наличие программы, как жесткого документа, регламентирующего доступ к
медицинской помощи. При этом договоре страховщик стремится заплатить как можно
меньше и любая двойственность в трактовке программы будет истолковываться не в
пользу клиента. Особенно внимательным нужно быть в ситуациях, когда внимание
отвлекают нереально высокой страховой суммой. В этой ситуации в программе могут
быть заложены весьма серьезные ограничения по доступу к медицинской услуге.
Опасной является и такая ситуация, когда особых ограничений в программе не
предусмотрено, а страховая сумма большая. В этом случае может быть значительно
завышен страховой взнос. По сути, вам предлагается купить не финансовую помощь в
определенной ситуации, а абонемент на определенный перечень медицинских услуг,
которые Вам предлагается оплатить авансом, независимо от того будете Вы ими
пользоваться или нет.
Вывод
Не имея опыта и медицинского образования оценить предлагаемую страховой
компанией Программу добровольного медицинского страхования очень тяжело. Еще
более сложной является оценка адекватности запрашиваемой цены.
© «Медицинский навигатор»