Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Профилактика регургитации и аспирации
при проведении экстренной общей анестезии
Э.А. Левичев, Э.В. Недашковский
Северный государственный медицинский институт, кафедра
анестезиологии и реаниматологии, г. Архангельск
Городская больница скорой медицинской помощи № 2, ОАРИТ,
г. Северодвинск
Цель исследования. Оптимизировать тактику профилактики
регургитации и аспирации при проведении общей анестезии
путем применения парентеральных и энтеральных антацидов в
составе средств премедикации у больных в неотложной
хирургии.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных
задач было проведено обследование 150 больных 1Е, 2Е, 3Е
физикального класса ASA, оперированных по поводу
неотложной патологии ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих
путей, женских половых органов, костно-суставной системы и
ЛОР-органов. Все больные поступили в ЛПУ в срочном
порядке. Обследуемые пациенты были информированы о цели и
методике исследования, получено их добровольное
информированное согласие. Исследуемую группу составили
больные в возрасте от 18 до 84 лет, в том числе 75 (50%)
мужчин и 75 (50%) женщин. Средний возраст пациентов
составил 40,8±1,4 года. Все пациенты были разделены на
пять групп по 30 человек. Количество групп соответствует
исследуемым методикам предоперационной подготовки (премедикации
с применением антацидов) при срочных оперативных
вмешательствах. В первой группе (n=30), которая являлась
контрольной, премедикация проводилась с использованием
традиционных парентеральных лекарственных форм за 35-45
мин до операции, при этом Н2-блокаторы, ингибиторы
протонной помпы или всасывающиеся антациды не применялись.
Во второй группе пациентов (n=30) в качестве компонента
традиционной премедикации использовался Н2-блокатор
ранитидин (зантак фирмы Глаксо) 50 мг внутривенно за 45-60
минут до операции. В третьей группе пациентов (n=30) в
качестве компонента премедикации использовался Н2-блокатор
фамотидин (квамател фирмы Гедеон Рихтер) 20 мг внутривенно
за 45-60 минут до операции. В четвертой группе (n=30) в
структуре премедикации в качестве антацидного средства
применялся ингибитор протонной помпы омепразол (лосек
фирмы Astra Zeneca), который вводили внутривенно капельно
в дозе 40 мг в течение 20-30 мин на 100 мл
физиологического раствора не менее чем за 60 мин до начала
операции. В пятой группе (n=30) после традиционной
премедикации использовался рer os всасывающийся антацид 3%
цитрат натрия в дозе 30 мл за 30-60 мин до начала
операции. Основное количество больных составили лица
трудоспособного возраста, в возрасте до 60 лет было 83,3%
больных. Факторы риска аспирации и регургитации,
характерные для неотложных больных, такие как острая
хирургическая патология желудочно-кишечного тракта;
снижение эвакуаторной функции желудка, вызванное болью;
высокое внутрибрюшное давление при парезе кишечника;
неадекватное голодание; ожирение и др. - присутствовали
практически у всех больных. Во всех пяти группах была
использована схема традиционной премедикации, состоящая из
парентеральных лекарственных форм за 30-45 минут до
операции. В нее вошли препараты: синтетический аналог
морфина – промедол, антагонист М-холинорецепторов –
атропин, по показаниям антигистаминные – димедрол,
бензодиазепины – сибазон (реланиум) и/или нейролептик из
группы бутирофенонов – дроперидол. Изучение седативного
эффекта премедикации проводилось с помощью метода
Norris-Nisbet в модификации В.А. Гологорского.
Общеклинические методы исследования, биохимические
исследования (по показаниям), специальные методы
исследования (по показаниям) – использованы для уточнения
диагноза, степени нарушения функции внутренних органов,
оценки физикального класса (ASA) пациента, решения вопроса
о подготовке к срочному анестезиологическому пособию и
оперативному вмешательству. Зондовая внутрижелудочная
рН-метрия. Проводилась каждому обследуемому дважды:
накануне операции до назначения премедикации и
непосредственно перед операцией после выполнения
комплексной премедикации; кроме того, для получения
дополнительных данных об эффективности и переносимости
испытуемых фармакологических средств мы проводили 120
минутный динамический контроль функциональных изменений рН
желудочного содержимого и остаточного желудочного объёма у
50 больных (n=10 в каждой группе) после применения
исследуемых доз антацидов в премедикации начиная с момента
их введения. Для этого за 45-60 минут до индукции в
анестезию мы проводили зондирование желудка рН-метрическим
зондом per os или per nasi, который не удалялся на
протяжении всего дальнейшего 120 минутного динамического
наблюдения за кислотностью желудочного содержимого. Для
того, чтобы не спровоцировать рвоту и регургитацию у
больного, зонд временно извлекался на период индукции в
анестезию и интубации трахеи, после чего рН-зонд вводился
повторно. Для контроля результатов использован
ацидогастрометр "АГМ - 03" Статистический метод
исследования. Статистическая обработка полученных данных
проводилась на персональном компьютере посредством
электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета
прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с
использованием соответствующих статистических критериев и
программы «Биостатистика». Во всех группах для полученных
показателей определялось среднее значение параметра со
стандартной ошибкой. Статистическая значимость различий
между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию
Стьюдента (t). Достоверными признавались различия с
уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p<0,05). С
учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений
использовался критерий вероятности р ≤ 0,017.
Результаты. При сравнении показателей кислотности
желудочного содержимого у пациентов в группах с
парентеральным и пероральным использованием антацидов в
премедикации с показателями контрольной группы обнаружено
достоверное различие. Средний уровень снижения кислотности
во 2-й группе (n=10) составил 5,19±0,06, а в контрольной (n=10)
2,53±0,09 с различием p<0,001, максимальный
терапевтический эффект после внутривенного введения 50 мг
ранитидина наступал в течение первых 40 минут. В 3-й
группе (n=10) уровень кислотности был 4,8±0,04, что
составило разницу с контролем p<0,001. После внутривенного
введения 20 мг фамотидина максимальный эффект наступал в
течение первых 50 минут. В 4-й группе (n=10) уровень
кислотности составил 6,13±0,03, что также достоверно
различается с контролем p<0,001, а максимальный антацидный
эффект после внутривенного введения 40 мг омепразола
наступал через 70 минут. В 5-й группе (n=10) рН увеличился
до 5,12±0,03, что составило разницу с контролем p<0,001.
Максимальный эффект наступал в течение первых 20 мин.
Среднее значение исходного уровня внутрижелудочного рН по
трём электродам зонда у всех исследуемых 150 больных до
премедикации, составило 2,34±0,02 при колебаниях в
пределах 2,1-2,5 ед. Статистически достоверных различий
исходного уровня рН между группами больных не отмечено.
При регистрации результатов желудочной рН-метрии в
основных и контрольной группах после премедикации с
использованием антацидов нами отмечено статистически
достоверное повышение уровня рН до 5,1±0,03 (2-я гр.),
4,81±0,04 (3-я гр.), 6,2±0,08 ед. (4-я гр.) (р<0,001); а
также 5,21±0,04 ед. (5-я гр.) (р<0,001). В контрольной
группе достоверного изменения уровня рН не было. Анализ
полученных результатов свидетельствует о максимальной
антацидной эффективности парентеральной схемы с
использованием блокатора протонной помпы омепразола.
Межгрупповые сравнения значений рН после внутривенного
применения 50 мг ранитидина, 20 мг фамотидина и 30 мл 3%
раствора цитрата натрия per os не выявили преимущества
одной схемы премедикации перед другой.
Среднее значение объема желудочного содержимого у больных
всех пяти исследуемых групп до проведения премедикации и
зондирования составило 22,06±1,26 мл при колебаниях от 0
до 100 мл. При сравнительном анализе остаточного объема
содержимого желудка выявлено достоверное различие между
исходными данными и данными после премедикации. Объем
желудочного содержимого в 1-й группе снизился от исходного
21,1±2,18 после премедикации до 2,86±1,19 мл (р<0,001), во
2-й с 19,93±3,63 до 3,43±1,1 мл (р<0,001), в 3-й с
26,1±3,63 до 3,66±1,26 мл (р<0,001), в 4-й с 22,5±3,39 до
3,03±0,9 мл (р<0,001) и в 5-ой с 20,53±2,11 до 12,3 ±0,8
мл (р<0,001). Межгрупповые сравнения значений остаточного
объема желудочного содержимого во всех группах не выявили
преимуществ одной схемы премедикации перед другой. В 5-й
группе, где использовался рer os 3% раствор цитрата
натрия, снижение остаточного объема было менее выражено,
чем в остальных группах, так как, вероятно, раствор
цитрата натрия не успевал подвергнуться резорбции через
слизистую желудка до начала второй серии измерений, что
составило достоверную разницу с контрольной группой со
значением р<0,001. У большинства больных в проведенном
нами исследовании преобладал «удовлетворительный» эффект
премедикации.
Заключение.
1) При исследовании рН и объема желудочного содержимого у
150 срочных хирургических больных после стандартной
подготовки к операции средние показатели составили
2,34±0,02 ед. (при колебании от 1,0 до 3,9 ед.) и
22,06±1,26 мл (при колебании от 0 до 100 мл), т.е.
сохранялся высокий уровень опасности регургитации и
аспирации при проведении анестезии.
2) При непрерывной 120 минутной желудочной рН-метрии
отмечено, что максимальный антацидный эффект наступал при
в/венном введении 50 мг ранитидина через 40 мин, 20 мг
фамотидина через 50 мин, 40 мг омепразола через 70 мин;
при приеме 30 мл 3% цитрата натрия per os - через 20 мин.
3) При сравнительной оценке парентеральных антацидных
средств максимальный ощелачивающий эффект показал
омепразол в дозе 40 мг (рН составил 6,2±0,08 ед.; объем
желудочного содержимого 3,03±0,9 мл); после введения 50 мг
ранитидина показатели составили 5,1±0,03 ед. и 3,43±1,1
мл, 20 мг фамотидина 4,81±0,04 ед. и 3,66±1,26 мл, после
перорального применения цитрата натрия 5,21±0,04 ед. и
12,3±0,8 мл соответственно. Отмечена высокая достоверность
различий по сравнению с исходными данными и контрольной
группой (р<0,001).
4) Использованные в исследовании антацидные средства не
оказывали отрицательного действия на седативный эффект
премедикации, побочных эффектов не зарегистрировано.
5) На основании полученных результатов исследования
разработан и внедрен в практику протокол подготовки
больного к проведению общей анестезии в срочной хирургии.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru