Материал добавлен пользователем vabduraimovaДМС: не до страхования или недострахование?
В связи с тем, что новая Номенклатура работ и услуг, утвержденная МЗ РФ приказом № 1664н от 2011 года, утратила раздел состава комплексных услуг, у страховщиков ДМС при формировании страховых продуктов и тарифов возникает немало вопросов.
Лояльность страховых пациентов напрямую зависит от качества оказываемых им
медицинских услуг. Во многом это зависит и от того, насколько налажено
взаимодействие страховой компании с конкретным лечебно-профилактическим
учреждением. В связи с тем, что новая Номенклатура работ и услуг, утвержденная
МЗ РФ приказом № 1664н от 2011 года, утратила раздел состава комплексных услуг,
у страховщиков ДМС при формировании страховых продуктов и тарифов возникает
немало вопросов.
Для того чтобы оставаться конкурентоспособными, страховщики стараются
максимально наполнить свои программы. В свою очередь медицинские учреждения при
обслуживании пациента по ДМС ограничены определенными суммами и вынуждены
работать лишь в том объеме, который клиент оплатил. Если страховщик
руководствуется в первую очередь экономической составляющей вопроса, то на плечи
врача ложится ответственность за здоровье пациента. И если необходимо
дополнительное обследование, а страховая компания не подтверждает расходы, то
пациент вынужден проходить его платно. Страховая компания начинает проводить
медико-экономическую экспертизу, насколько обосновано то или иное назначение,
раскручивает или не раскручивает клиника страхового пациента. Все это приводит к
тому, что страховая компания начинает вмешиваться в работу
лечебно-профилактических учреждений. Общий вопрос для всех участников процесса –
как найти тот самый баланс, при котором страховые компании предлагают
востребованный продукт, пациенты получают качественное лечение, а клиники не
работают в убыток?
С целью проанализировать сложившуюся ситуацию и разобраться в этом непростом
деле за круглым столом встретились представители ведущих страховых компаний и
компетентные врачи-эксперты лечебных учреждений, работающих по договорам ДМС. От
сети клиник НИАРМЕДИК в дискуссии приняли участие три эксперта: заместитель
руководителя сети клиник НИАРМЕДИК по экспертизе и качеству медицинской помощи,
врач-хирург, врач первой категории, к.м.н. Лобачев Роман Сергеевич, главный врач
клиники НИАРМЕДИК на Маросейке, врач-офтальмолог, к.м.н. Андреева Людмила
Викторовна и врач-эксперт по ДМС Фиркович Инна Витальевна.
Для большинства крупнейших игроков российского страхового рынка по ДМС одними из
важнейших вопросов к врачам-экспертам были следующие: каким должно быть
наполнение первичных приемов у ЛОРа, офтальмолога и уролога? Считают ли клиники,
что в стоимость приёма врачей указанных специальностей должен быть включен некий
обязательный перечень манипуляций? И что вообще подразумевается под приемом
врача? Участникам круглого стола предстояло обсудить различные варианты
наполнения комплексных услуг по этим направлениям и обосновать ту или иную точку
зрения.
По словам Лобачева Романа Сергеевича, прием врача является сложной комплексной
услугой. После сбора анамнеза и очной беседы врач получает общее представление о
состоянии здоровья пациента. Для установления точного диагноза, как правило,
специалисту необходима дополнительная информация, в первую очередь, полученная
от физикального исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), а также по
результатам назначенных пациенту лабораторных, функциональных, ультразвуковых,
рентгенологических и других специальных исследований.
«В своей работе мы продолжаем придерживаться Номенклатуры работ и услуг в
здравоохранении, утвержденные МЗ РФ 12.07.2004. Раздел состава комплексных услуг
по-прежнему помогает нам найти общие точки соприкосновения с представителями
страховых компаний и снять большинство спорных вопросов касаемо наполнения
врачебных приемов. Мы стараемся, чтобы наполнение приемов специалистов включало
в себя перечень услуг обязательного ассортимента в соответствии с данной
Номенклатурой. Например, для врача-оториноларинголога, помимо сбора жалоб,
анамнеза, осмотра и т.д. первичный прием включает камертональное исследование.
Такой же подход мы используем и для всех остальных врачебных специальностей», –
рассказывает Роман Сергеевич.
Если говорить о принципе взаимодействия страховщиков с лечебно-профилактическими
учреждениями, то фундаментальным должно быть то, что пациент должен получать
необходимую ему качественную медицинскую помощь. Как бы то ни было, в основе
треугольника – пациент-страховая компания-клиника – должны лежать стандарты
оказания медицинской помощи и действующее законодательство. И в этом случае
страховая компания и ЛПУ должны выступать партнёрами, которые во главу угла
ставят здоровье и удовлетворенность пациента и разрабатывают программы ДМС с
пониманием всей важности и ответственности дела, а не только руководствуются
экономической целесообразностью. Только при доверительных, открытых партнёрских
отношениях возможно говорить об успешном и эффективном сотрудничестве и о
востребованности ДМС-программ среди населения страны.