Клинико-фармакологические аспекты рационального применения витаминно-минеральных комплексов у детей

Аннотация

В обзоре представлены современные данные по физиологической роли витаминов и микроэлементов в жизнедеятельности человека. Указывается на возможность развития различных клинических проявлений у детей и подростков на фоне сниженного содержания витаминов и минералов в организме. Автор анализирует многочисленные литературные данные по клинико-фармакологическим подходам рационального применения витаминно-минеральных комплексов в программе профилактики и лечения патологических состояний, связанных с гиповитаминозами и дисэлементозами у детей и подростков, использует результаты научных исследований по этой проблеме, полученные в Республике Беларусь.

Представленная информация имеет чрезвычайно важное значение для практического здравоохранения и с пользой будет воспринята студентами старших курсов и врачами различных специальностей Республики Беларусь.

Ключевые слова: дети и подростки, гиповитаминозы, дисэлементозы, клиническая фармакология использования витаминно-минеральных комплексов.

Сегодня не только врачи не владеют четкой информацией о применении витаминов, но и у ученых нет единого мнения по многим аспектам витаминологии, хотя история витаминологии насчитывает более чем 100 лет [16,21,22,36].

Дефицит витаминов является одной из важных причин ухудшения здоровья детей [4,34,41,48]. К концу ХХ века практически во всех регионах России дефицит аскорбиновой кислоты среди детского населения достигал 70-100%, а у 60-80% детей обнаруживалась недостаточная обеспеченность такими важнейшими витаминами, как тиамин, рибофлавин, пиридоксин, ниацин и фолиевая кислота [6,19,29]. Кроме того, не менее 60% российских детей раннего возраста страдают витамин Д-дефицитным рахитом [35]. Широкая распространенность витаминодефицитных состояний среди детей объясняется тем обстоятельством, что дефицит тех или иных витаминов характерен не только для здорового ребенка в период интенсивного роста, но и для детей с нарушениями питания, страдающих острыми и хроническими заболеваниями, перенесших хирургическое вмешательство [3,8,37,49]. Проблема полигиповитаминоза актуальна не только в весенний период, но и на протяжении всего года [13,14].

Витамины – незаменимые низкомолекулярные органические соединения, облада-ющие высокой биологической активностью, регулирующие биохимические процессы в орга-низме. Проявляют витамины свою активность в малых дозах, играя роль биологических катализаторов, регулируя обмен веществ, но при этом не являясь источниками энергии или пластического материала. Большинство витаминов является коферментами различных ферментных систем или могут превращаться в них в организме человека. Витамины стимулируют многие биохимические реакции в организме человека, активно участвуют в образовании и функционировании ферментов, способствуют более легкому и быстрому усвоению пищевых веществ, нормализуют рост клеток и развитие всего организма [9,43,48]. Витамины поступают в организм с продуктами питания, и только некоторые из них в небольших количествах могут синтезироваться кишечной микрофлорой. Однако условия жизни, особенности питания, факторы внешней среды, острые и хронические заболевания, особенно желудочно-кишечного тракта, часто способствуют дефициту витаминов. Недостаток или отсутствие витаминов в организме приводит к нарушению обмена веществ, снижению физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, отрицательно сказывается на росте и развитии детей [1,24,37]. Наряду с этим из-за недостатка витаминов снижается способность иммунной системы противостоять действию патогенных факторов и неблагоприятному воздействию внешней среды [3,7,12,28].

Известно, что среди веществ, открытых 120 лет назад русским ученым Луниным и именуемых "витаминами", изучено около 30, при этом тринадцать из них являются незаменимыми для организма человека. Ни один из известных на сегодняшний день витаминов не в состоянии выполнять функции другого [4,21,42,49].

Напомним, что витамины являются универсальными регуляторами процессов обмена веществ в организме. Специфическая функция большинства витаминов состоит в том, что в виде образующихся из них коферментов или простетических групп они входят в состав активных центров ферментов и таким образом принимают участие в механизмах ферментативного катализа многочисленных реакций обмена веществ, лежащих в основе практически всех процессов жизнедеятельности и функций организма [16,24,39,50].

Общепринята классификация витаминов, основанная на их химической природе. Согласно данной классификации выделяют [15,31]:

• жирорастворимые витамины – витамин А (ретинол), витамин Д (кальциферолы), витамин Е (токоферол), витамин К (нафтохиноны);
• жирорастворимые витаминоподобные вещества – витамин F (эссенциальные жирные кислоты), кофермент Q (убихинон, коэнзим Q);
• водорастворимые витамины – витамин В1 (тиамин), витамин В2 (рибофлавин), витамин В3 (пантотеновая кислота), витамин В5 (РР, ниацин), витамин В6 (пиридоксин), витамин В9 (Вс, фолацин, фолиевая кислота), витамин В12 (кобаламин), витамин С (аскорбиновая кислота);
• водорастворимые витаминоподобные вещества – витамин В4 (холин), витамин В8 (инозит), витамин В13 (оротовая кислота, оротат), витамин В15 (пангамовая кислота), витамин Вт (карнитин), витамин Н (биотин), витамин N (липоевая кислота), витамин Р (биофлавоноиды), витамин U (S-метилметионин).

С практической точки зрения нам представляется чрезвычайно интересной функциональная классификация, предложенная В.Б.Спиричевым (2004) [32], согласно которой выделяется группа коферментов, к которой предлагается относить тиамин, рибофлавин, пиридоксин, ниацин, пантотеновую кислоту, фолиевую кислоту, витамин В12, витамин К и биотин. К группе антиоксидантов – относят витамин А, витамин Е, каротиноиды и витамин С. И к группе прогормонов – относят витамин А и витамин Д.

Важно подчеркнуть, что участие во многих обменных процессах предопределяет системные нарушения при развитии дефицита витаминов в самых разных органах и тканях, вызывая сбои в работе многих систем организма [31,45,50]. При этом клинические признаки дефицита отдельных витаминов многочисленны, разнообразны и зачастую неспецифичны [10]. Один и тот же симптом может быть выявлен при недостатке нескольких витаминов. Так, например, бледность наблюдается при дефиците витаминов С, А, РР, фолиевой кислоты, В12 и биотина, а снижение аппетита характерно при дефиците витаминов А и группы В. Общие симптомы, типичные для недостаточности различных витаминов, представлены в таблице1 .

Таблица 1. Общие симптомы, типичные для недостаточности различных витаминов (по В.Б.Спиричеву, 2004) [32]

Об актуальности коррекции недостаточности витаминов свидетельствуют данные о распространенности витамин-дефицитных состояний. Так, по данным НИИ Питания РАМН недостаток витамина С выявляется от 40 до 100% людей, недостаток тиамина, рибофлавина, пиридоксина и фолиевой кислоты – от 40 до 80% людей, дефицит в питании каротиноидов проявляется у 20-70% людей [18].

Под витаминной недостаточностью понимают патологическое состояние, обусловленное сниженной обеспеченностью организма детей тем или иным витамином или нарушением его функционирования в организме [14,20,21]. В зависимости от глубины и тяжести витаминной недостаточности выделяют три ее формы [19,20]:

Под авитаминозами понимают состояния практически полного истощения витаминных ресурсов организма, сопровождающиеся возникновением симптомокомплекса, характерного и специфичного для дефицита того или иного витамина (например, цинга, пеллагра и др.).

Гиповитаминозы характеризуются резким (но не полным) снижением запасов витамина в организме, вызывающим появление ряда мало специфических и нерезко выраженных клинических симптомов, нередко общих для дефицита различных витаминов (снижение аппетита и работоспособности, быстрая утомляемость и т.п.), а также некоторых более специфических микросимптомов.

Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой доклиническую стадию дефицита витаминов, проявляющуюся, в основном, нарушениями метаболических и физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными клиническими микросимптомами. [20,34].

Какие же основные причины возникновения витаминной недостаточности у детей и подростков? Ведущий специалист СНГ по питанию детей и подростков профессор И.Я.Конь указывает на следующие важнейшие факторы [19,20].

I. Алиментарная недостаточность витаминов.

II. Угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей ряд витаминов.

III. Нарушения ассимиляции и метаболизма витаминов.

Нарушения всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте:

– заболевания желудка;

– заболевания кишечника;

– поражение гепатобилиарной системы;

– конкурентные отношения с абсорбцией других витаминов и нутриентов;

– врожденные дефекты и (или) незрелость транспортных и ферментных механизмов абсорбции витаминов.

Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой.

Нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм:

– наследственные дефекты;

– недоношенность;

– приобретенные заболевания, действие инфекционных агентов.

Нарушения образования транспортных форм витаминов:

– наследственные;

– вследствие незрелости метаболических процессов (недоношенность и др.);

– приобретенные.

Антивитаминные эффекты лекарственных веществ и других ксенобиотиков,

IV. Повышенная потребность в витаминах.

Врач должен знать, что определенные группы лекарственных средств, применяемых при различных заболеваниях, могут вызывать витаминную недостаточность [27] (таблица 2). Необходимо при этом заострить внимание на возможное снижение таких жизненно необходимых микронутриентов, как витаминов В6, В12, Д, фолиевой кислоты [38,45].

Таблица 2. Лекарственные препараты, вызывающие недостаточность витаминов

В последние десятилетия в медицине в целом и особенно в педиатрии уделяется пристальное внимание проблеме полноценного питания и изменений в состоянии здоровья детей и подростков, которые вызывают дефицит содержания микронутриентов (поливитаминов и микроэлементов) [23]. Как известно, состояние здоровья детей – один из наиболее чувствительных показателей, отражающих изменения качества окружающей среды. В тесной связи с экологическими условиями находятся определенные медико-демографические показатели [3,25,44]. С загрязнением окружающей среды связаны:

- частота недоношенности;

- отклонение от средних значений массы тела новорожденных;

- изменение соотношения полов новорожденных;

- частота рождения детей с множественными стигмами дисэмбриогенеза;

- частота пороков развития у детей;

- частота хромосомных нарушений у детей;

- распространенность анемий; заболеваемость анемиями у детей;

- частота ЛОР-патологии;

- частота и характер аллергической патологии у детей;

- частота и необычные клинические проявления хронических соматических болезней;

- появление новых необычных болезней и синдромов;

- частота умственной отсталости и аномалий поведения у детей;

- увеличение онкологической патологии у детей;

- число детей-инвалидов и инвалидов детства.

Как известно, рациональное питание – важнейшее условие сохранения здоровья, нормального роста и развития организма [43,47]. Следует напомнить, что по данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения состояние здоровья на 70% зависит от образа жизни и питания. Многочисленные исследования последнего времени убедительно показали, что продукты питания содержат природные компоненты не только обладающие пищевой ценностью для организма, но и регулирующие его различные функции. При этом биологически активные вещества, содержащиеся в продуктах питания, при систематическом употреблении способны активно поддерживать и регулировать конкретные физиологические функции организма, биохимические и поведенческие реакции, что способствует сохранению здоровья человека, формированию устойчивости к различным заболеваниям [1,3,22].

Функциональное питание (термин предложен японскими авторами в 1989 году) предусматривает систематическое употребление продуктов естественного происхождения, оказывающих регулирующее воздействие на организм человека. Питание может считаться функциональным, если продукты, входящие в его состав, положительно влияют на одну или несколько функций организма. По мнению профессора Б.А.Шендерова (1991), функциональное питание должно способствовать реализации трех основных функций: 1) питательной – продукт оказывает влияние на нутритивный статус человека; 2) сенсорной – способность продукта и его ингредиентов положительно воздействовать на обонятельные, вкусовые и другие рецепторы человека; 3) регулирующей – участие в регуляции пищеварения, функций иммунной, эндокринной и других систем организма.

Согласно общепринятым представлениям, основными составляющими функциональ-ного питания являются продукты, содержащие а) бифидобактерии; б) олигосахариды; в) пищевые волокна; г) эйкозапептоеновую и арахидоновую кислоты; д) аминокислоты; е) пептиды; ж) холины; з) витамины.

В рамках рассматриваемой проблемы заслуживают пристального внимания исследования белорусских ученых, обобщенных в методических рекомендациях «Синдром экологической дезадаптации у детей Беларуси и пути его коррекции» (утверждены МЗ РБ 12.06.2000г.) [30]. В указанном документе внимание практических врачей привлечено к целому ряду важных моментов, среди которых необходимо выделить следующие: 1) только 9% детей имеют достаточную витаминную обеспеченность; 2) у 89% детей и подростков обнаружена недостаточность пиридоксина; 3) дисбаланс в обеспеченности жирораствори-мыми витаминами характеризовался наличием практически у половины обследованных (каждый 2-й ребенок и подросток) недостаточности токоферола – вит.Е). Следует обратить особое внимание на беременных женщин. В частности, по данным Института питания РАМН дефицит витамина В6 у беременных женщин выявлен у 100%, В1 – у 96%, фолиевой кислоты – у 77%, витамина С – у 64% обследованных женщин.

Основные причины снижения содержания витаминов в продуктах:

При кипячении молока количество содержащихся в нем витаминов значительно снижается.

При термической обработке пищи теряется от 25% до 90-100% витаминов.

В среднем 9 мес. в году европейцы употребляют в пищу овощи после длительного хранения или выращенные в теплицах. Такие продукты имеют более низкий уровень содержания витаминов по сравнению с овощами из открытого грунта.

После трех дней хранения продуктов в холодильнике теряется 30% витамина С, при комнатной температуре – 50%.

Витамины разрушаются на свету. Причем витамин В2 очень активно. Витамин А подвержен воздействию ультрафиолетовых лучей.

Овощи без кожуры содержат значительно меньше витаминов, чем неочищенные.

Высушивание, замораживание, механическая обработка, хранение в металлической посуде, пастеризация снижают содержание в продуктах витаминов.

Содержание витаминов в овощах и фруктах очень варьирует в разные сезоны года.

Важно подчеркнуть, что для обеспечения клеточных процессов наряду с витаминами необходимы макро и микроэлементы [2,9,23,39]. Физиологический баланс макро- и микро-элементов в организме человека является обязательным условием для обеспечения нормальной жизнедеятельности и поддержания здоровья. По количественному содержанию они подразделяются на макроэлементы (Ca, P, K, Na, S, Cl, Mg), микроэлементы (Fe, Zn, F, Sr, Mo, Cu, Br, Si, Cs, J, Mn, Al, Pb, Cd, B, Rb) и ультрамикроэлементы (Se, Co, V, Cr, As, Ni, Li, Ba, Ti, Ag, Sn, Be, Ga, Hg, Sc, Zr, Bi, Sb, U, Th, Rh). Эссенциальными для организма человека являются такие микроэлементов как Fe, I, C, Zn, Co, Cr, Mo, Ni, V, Se, Mn, As, F, Si и Li [16,43].

Схематично роль микроэлементов в организме можно классифицировать следующим образом [2,38,41]:

1. Влияние микроэлементов на активность ферментов: как компоненты каталитических центров ряда ферментов и в качестве конкурентного ингибитора ферментов.

2 .Влияние микроэлементов на активность гормонов: как составная часть гормонов, а также участвуя в депонировании, синтезе и элиминации гормонов.

3. Действие микроэлементов на специфические рецепторы: на рецепторы, локализованные на цитоплазматической мембране и во внутриклеточных компартментах.

4 .Влияние микроэлементов на белки-переносчики (альбумин, трансферрин, церулоплазмин и др.).

5. Физико-химическое действие микроэлементов на мембраны клеток.

6. Взаимодействие с другими микроэлементами (эффекты синергизма и антагонизма).

Распространенность витаминно-минеральных дефицитных состояний даже среди условно здоровых детей обусловлена повышенными потребностями в указанных ингредиентах при интенсивном росте организма. Развитие какого-либо заболевания любой этиологии приводит к резкому истощению компенсаторно-приспособительных механизмов, для адекватного обеспечения которых необходимы значительные ресурсы витаминов и микроэлементов. Следует признать тот факт, что на сегодняшний день с позиции доказательной медицины нет четкого научного обоснованного представления о целесообразности применения витаминов и минералов в острый период заболевания, например, ОРВИ или пневмонии. Мнения многих ученых порой противоречивы, а матери-алы специальных исследований требуют всестороннего и самостоятельного анализа [11,26].

Одним из бытующих стереотипов является убеждение населения, а еще хуже – медицинских работников. что питание с включением в рацион свежих овощей и фруктов может легко решить проблему восполнения организма ребенка недостающими компонен-тами [33,42]. Не отрицая значения рационального питания необходимо четко представлять, что даже в странах Европы при самом сбалансированном питании выявляется дефицит большинства витаминов и микроэлементов, достигающих до 20-30% от рекомендуемых норм потребления.

С учетом сказанного становится очевидным необходимость дополнительного применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Выделяют две технологии витаминной и минеральной коррекции: лечебную и профилактическую. Выбор стратегии основывается на выраженности клинической манифестации витаминной недостаточности, которая определяется степенью имеющегося дефицита [5,18,29]. Особо привлекательным выглядит профилактическая направленность использования ВМК [7,11,25,26]. К сожалению, достаточно распространенным является мнение, что «искусственные» или «синтетические» витаминные комплексы не идентичны «природным». Поэтому мало эффективны. Современная наука однозначно свидетельствует об ошибочности такого мнения. Все промышленно выпускаемые витамины идентичны природным и соответствуют последним не только по химическим формулам, но и по биологической активности [12,13,31,32].

Лечебная стратегия витаминной коррекции предполагает использование более высоких лечебных доз витаминов, проведение более интенсивных и в ряде случаев более длительных курсов коррекции, строго при доказанном дефиците и под постоянным врачебным контролем [24,30,33]. Здесь уместно использование специальных препаратов с высокими дозами витаминов. При лечении часто используются витаминные монопрепараты (витамин К, витамин Е, А, В₁, В₂, В_С (фолиевая кислота), В₅, В₆, В₁₂, С, D₂, D₃, биотин). В аптечной сети имеются не только все вышеперечисленные витамины в виде монопрепаратов, но и препараты с самой разной дозировкой этих витаминов. Как уже было указано выше, дети школьного возраста характеризуются повышенной потребностью в витаминах особенно группы В. О.А.Вржесинская с соавт. [6] при обследовании группы московских школьников констатировали тот неблагоприятный факт, что адекватно обеспечены витаминами были лишь 2% обследованных детей, причем, у подавляющего большинства школьников был выявлен полигиповитаминоз преимущественно в виде сочетанной недостаточности витаминов группы В. В связи с указанным, по мнению специалистов, препарат Пиковит форте, который создан специально для школьников, позволяет оптимально решить проблему профилактики и лечения прежде всего дефицита витаминов группы В у детей школьного возраста.

Консультант международного центра микроэлементов ЮНЕСКО профессор О.А.Громова и соавт. (2003) приводят важные данные по использованию биотина (витамина Н). Ранее созданные и применяемые в дерматологии (косметологии) препараты содержали высокие разовые дозы биотина (до 250 мкг). В последние годы проведены многочисленные исследования по определению диапазона безопасных доз и токсичности высоких доз биотина. Согласно полученным данным, при отсутствии дефицита биотина назначение витаминных и витаминно-минеральных комплексов с высоким уровнем биотина (более 100 мкг за сутки) чревато токсическими эффектами, т.е. большинству людей вполне достаточно дозы в 30-50 мкг в сутки. Дозу биотина в идеале врач должен подбирать постепенно, начиная с малых доз, используя классический прием клинической фармакологии – «step up». Применение препаратов с высокими дозами биотина допустимо только при доказанном его дефиците. Если же биотина в организме достаточно, назначать их нельзя. Тусклые волосы и слоящиеся ногти могут сигнализировать не о нехватке биотина, а о многих других причинах, например, о гиповитаминозе А, дефиците кальция, цинка, железа и т.д. Дефицит витамина Н может развиваться у беременных, приводя к тератогенным эффектам у плода. Но и в этом случае дозы биотина в 25-30 мкг (максимально 100 мкг) в сутки вполне достаточно для исчерпывающей профилактики гипосостояний [5].

Еще одной распространенной ошибкой по мнению профессоров О.А.Громовой и Л.С.Намазовой [5] является бесконтрольное использование мегадоз аскорбиновой кислоты для лечения, во многом надуманного, гиповитаминоза С. При длительном применении больших доз витамина С возможно возбуждение центральной нервной системы (беспо-койство, чувство жара, бессонница). Возможно также неблагоприятное действие мегадоз витамина С на почки, вследствие избыточного образования щавелевой кислоты, угнетение инсулин-продуцирующей функции поджелудочной железы, появление сахара в моче, повышение свертываемости крови. Кроме того, известна обратная корреляция между интенсивностью всасывания и дозой экзогенного витамина С. Допустимой дозой аскорбиновой кислоты является 2,5 мг/кг массы тела в сутки, предельно допустимой суточной дозой - 7,5 мг/кг массы тела (ВОЗ, 2002).

Гипердозы витамина С приводят к увеличению потерь из организма витаминов В₁₂, В₆ и В₂. Большие дозы витамина С запрещены у больных с катарактой (т.к. снижается проница-емость капилляров, ухудшается питание тканей и обмен жидкости в передней камере глаза), у больных с диабетом и тромбофлебитом. Высокие дозы аскорбиновой кислоты небезопасны при беременности (повышается уровень эстрогенов, нарушается питание эмбриона). В очень больших дозах витамин С потенцирует мутагенез. Установлено, что аскорбиновая кислота в процессе окисления приводит к образованию двух токсичных метаболитов – дегидроас-корбиновой и дикетогулоновой кислот. Чем больше доза потребляемого витамина С, тем выше содержание в организме ее окисленных форм. В исследованиях, проведенных в Национальном институте здоровья США - страны, опережающей все другие государства по количеству потребляемых витаминных препаратов, было показано, что человеческий организм не в состоянии потреблять более 100 мг витамина С ежедневно [5,50].

Говоря о приеме витамина С важно обращать внимание и на химическую форму этого витамина. Плохая переносимость препаратов с аскорбиновой кислотой больными с заболева-нииями ЖКТ, протекающими на фоне повышенной кислотности желудка, и одновременная необходимость восполнения витамина С у этой категории людей привела к широкому внед-рению новых технологий с использованием в поливитаминной формуле менее кислой формы витамина С - аскорбата натрия. Однако у больных с нарушением водно-солевого обмена, с сользависимой формой артериальной гипертензии, ИБС, цереброваскулярными заболевания-ми, при болезнях почек и любых заболеваниях с клиникой отеков применение витаминных и витаминно-минеральных комплексов с аскорбатом натрия должно проводится в условиях мониторирования уровня натрия в крови. В последнее время в поливитаминные формулы активно вводится безопасный и менее кислый аскорбат кальция. Биохимический каскад аскорбата кальция в организме, приводящий к образованию двух метаболитов - молекулы аскорбата и кальция, имеет преимущество по сравнению с аскорбатом натрия: дефицит кальция повсеместно распространен и тысячекратно превышает дефицит натрия.

С позиций клинической фармакологии чрезвычайно важно представлять взаимодействие и взаимовлияние минералов и витаминов. На практике порой не учитывается тот факт, что не все минералы могут присутствовать в одной лекарственной форме с витаминами (таблетки, драже, а особенно сироп, который часто назначается педиатрами) [27,28]. Существенным аспектом проблемы является тот факт, что многие ВМК одновременно содержат в своем составе витамин С и медь. Однако важно знать, что медь негативно влияет на сохранность и активность витамина C. Доказано, что при одновременном поступлении витамина C с медью, особенно в высоких дозах, аскорбиновая кислота разрушается. Железо и медь окисляют витамин Е. Поступающие в организм минералы в составе витаминно-минеральных комплексов взаимодействуют и между собой. Так, цинк конкурирует с кальцием за одни и те же рецепторы для всасывания в желудочно-кишечном тракте, железо и цинк взаимно уменьшают биодоступность друг друга; марганец-магний; молибден-медь; медь-цинк и молибден и т.д. Нередко в тот или иной витаминно-минеральный комплекс входят сразу несколько конкурирующих между собой элементов [40,42,45].

Конкурентное взаимодействие особо значимо в отношении минералов, т.к. применяемые в виде химически родственных производных они используют общие механизмы транспорта во внутреннюю среду. Убедительно доказано, что кальций сущест-венно снижает всасывание железа в желудочно-кишечном тракте. Объяснений этому феномену несколько, но наиболее вероятными являются данные о том, что при инги-бировании усвоения железа кальцием происходит образование тройного нерастворимого комплекса между железом, кальцием и фосфат-анионом. Данное обстоятельство следует учитывать в гастроэнтерологии – практически необходимо разделять прием препаратов кальция и железа в интервале не менее 4 часов, в противном случае всасывание железа может снижаться до 50% и терапия будет малоэффективной [42].

Группа шведских ученых [46] наглядно показала отрицательное взаимовлияние соединений железа и цинка на рост и развитие детей грудного возраста. Исследователи пришли к заключению, что при раздельном приеме пищевых добавок цинка значительно улучшается рост детей, при приеме пищевых добавок железа – рост и психическое развитие. Однако в комбинации эти жизненно важные элементы не обнаруживали значительного эффекта ни на рост, ни на психомоторное развитие детей, в связи с чем, по мнению указанных авторов, данные комплексы не могут быть рекомендованы для одномоментного применения у детей первого года жизни. Поэтому с позиции клинической фармакологии привлекают ВМК, в которых технология производства позволила максимально избежать указанных негативных взаимодействий (например, витаминные комплексы компании КРКА – Пиковит, Дуовит, произведенные по технологии «Collet», позволяющей заглазурировать каждый компонент в отдельную оболочку).

Профессор С.О.Ключников приводит важные в практическом отношении данные по анкетированию родителей в 10 городах России в отношении предпочтительного выбора витаминных и витаминно-минеральных комплексов [16,17]. Проведен анализ 10 тысяч анкет. Выбор родителей включал 29 основных витаминных и витаминно-минеральных комплексов, представленных на фармрынке России. Проведенный анализ показал, что наиболее популяр-ными у родителей являются Пиковит, Мультитабс и Алфавит. Несколько реже используются Компливит и Джунгли. Следует подчеркнуть тот факт, что практически в каждом 2-м случае выбор комплексов осуществлялся родителями самостоятельно. Для большинства витаминно-минеральных комплексов доля назначений участковыми педиатрами составила только от 34 до 53%. Частота побочных реакций (средние данные по 10-ти городам России) была отмечена при приеме Алфавита (7,4%), Джунгли (14,1%), Санасол (14,2%).

Ключников С.О. с соавт. [18] в 2009 году провели повторное анкетирование родителей, чьи дети в течение последнего года принимали ВМК. Было собрано и проанали-зировано 643 анкет. Как и в ранее проведенном исследовании авторы отмечают факт повышенного внимания к витаминотерапии со стороны родителей детей дошкольного и младшего школьного возраста. Наиболее популярными у родителей на 2009 год оказались Пиковит (21%), Мультитабс (21%), Биовиталь гель (15,3%), Витрум (10,8%). Как и три года назад, указывают авторы, сохраняется актуальность вопроса о том, кто назначает детям тот или иной ВМК. Анализ ответов выявил, как и ранее, сходную ситуацию, когда практически в каждом втором случае выбор комплексов осуществлялся родителями самостоятельно – от 46 до 66% случаев [18].

Профессор С.О.Ключников [16] указывает наиболее вероятные причины побочных реакций на прием детьми витаминно-минеральных комплексов. Среди них следует отметить:

- несоблюдение (превышение) возрастных дозировок;

- сочетанное применение ВМК с препаратами или средствами, способствующими возникновению антагонизма между ингредиентами;

- одновременное применение подобных по отдельным ингредиентам комплексов или продуктов, обуславливающих кумулятивный эффект;

- необоснованность выбора ВМК при наличии у ребенка хронического заболевания, требующего определенного этапного применения нескольких средств;

- несвоевременность выбора ВМК при наличии острого заболевания или обострения хронического.

Выше было указано, что по данным анкетирования родителей в разных регионах России наиболее значимое место в рейтинге используемых витаминно-минеральных комплексов у детей и подростков занимают препараты Пиковит (фирма KRKA). Следует объективно подчеркнуть, что среди многочисленной армии врачей Беларуси и родителей указанные ВМК, также как и в России, пользуются заслуженным вниманием. Как указывает компания-изготовитель, обращаясь к родителям, «Пиковит – это витамины, которые растут вместе с Вашими детьми». Действительно, положительным моментом является тот факт, что изделия Пиковит стали выпускаться в новой упаковке и дифференцированно предназначены для детей различных возрастов. Так, Пиковит сироп рекомендуется детям с 1 года жизни, Пиковит Кидс – назначается в таблетках детям с 2 летнего возраста, Пиковит Д – рекомендован с 4 лет, Пиковит форте, о котором уже упоминали выше, рассчитан для детей старше 7 лет.

С позиций клинической фармакологии заслуживает внимания особая форма витаминно-минеральных комплексов – драже Дуовит (фирма KRKA), представляющие собой драже двух цветов. Красные содержат 11 витаминов, синие – 8 минералов. Уникальная технология изготовления «COLLET» позволяет каждый витамин и минерал заключить в собственную оболочку. Высвобождение витаминов и минералов происходит самостоятельно с максимально благоприятным эффектом влияния на организм человека. Назначаются взрослым и детям старше 10 лет, 1 раз в день, драже принимают не разжевывая с некоторым количеством жидкости, лучше всего после завтрака.

В связи с значительной аллергизацией детского населения у врачей и родителей постоянно возникает вопрос – можно ли давать ВМК детям с аллергическими заболевани-ями? Результаты открытого рандомизированного, многоцентрового контролируемого исследования в параллельных группах по изучению безопасности и эффективности витаминно-минерального комплекса Пиковит Кидс у детей с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, поллинозом, у часто болеющих детей в возрасте 5-12 лет позволили Союзу педиатров России рекомендовать Пиковит к назначению у детей разного возраста (в том числе у детей с аллергическими заболеваниями) для профилактической коррекции витаминной недостаточности курсами до 2 месяцев, 2-3 курса витаминотерапии в год. В случаях, когда ребенку назначается гипоаллергенная диета с исключением молока и молочных продуктов или при лактазной недостаточности, весьма эффективным является прием нового витаминно-минерального комплекса Кальцинова, который назначается детям с 2-х лет.

Таким образом, представленный аналитический обзор диктует необходимость более детального анализа проблем применения витаминов и витаминно-минеральных комплексов у детей и подростков, в связи с чем требуется дальнейшее тщательное изучение и разработка прикладных аспектов на основании проведения эпидемиологических и специальных научных исследований.

Литература

1. Беседина М.В. Укрепление здоровья ребенка в осеннее-зимний период // Практика педиатра, 2007.- Октябрь.- Витаминология.- С. 26 – 28.
2. Василевский И.В. Трансферрин, церулоплазмин и связанные с ними биоэлементы (железо и медь) в крови новорожденных близнецов и рожениц. Автореф. дисс...канд.мед.наук.- Смоленск, 1974.- 24 с.
3. Василевский И.В. Реабилитация часто болеющих детей: учебно-методическое пособие.- Минск.: БелМАПО, 2006.- 44 с.
4. Витамины и минералы для здоровья детей: Учебное пособие / Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Маслова О.И. и др.- М., 2003.- 28 с.
5. Витамины и минералы в современной клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий (под ред. О.А.Громовой , Л.С.Намазовой).-М., 2003.- 56 с.
6. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Трофименко А.В. и др. Обеспеченность витаминами и железом детей школьного возраста // Вопросы дет. диетологии, 2003.- № 5.- С. 56.
7. Громов И.А., Галеева Е.А., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Опыт применения витаминно-минеральных комплексов у детей // Педиатр. фармакология, 2009.- № 2.- С. 37 – 40.
8. Громова О.А., Красных Л.М., Лиманова О.А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперреактивностью // Вопр.совр.педиатрии, 2003.- № 4.- С. 33 – 39.
9. Громова О.А. Витаминные и минеральные препараты // Фармацевт. вестник, 2003.- № 2.- С. 16 – 18.
10. Громова О.А., Ребров В.Г. Витамины и канцерогенез: мифы и реальность // Трудный пациент, 2007.- Т. 5.- № 3.- С. 5 – 13.
11. Диспансеризация здоровых детей первых трех лет жизни / Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Попова О.В. и др..- Учебно-метод.пособие.- Минск: БелМАПО, 2008.- 176 с.
12. Захарова И.Н., Скоробогатова Е.В. Дефицит витаминов у детей: современные возможности коррекции // Consilium Medicum, 2004.- Педиатрия.- № 3.- С. 3 – 7.
13. Захарова И.Н., Скоробогатова Е.В., Обыночная У.Г., Коровина Н.А. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей и их коррекция // Педиатрия, 2007.- № 3.- С. 113 -118.
14. Захарова И.Н., Коррекция дефицита витаминов и микроэлементов у детей дошкольного и школьного возраста // Вопр.совр. педиатрии, 2009.- № 5.- С. 6 – 10.
15. Клинико-фармакологическая классификация лекарственных средств: учеб.-метод.пособие / М.К.Кевра и др.- Минск: БГМУ, 2009.- 64 с.
16. Ключников С.О. Использование витаминно-минеральных комплексов у детей (факты и комментарии) // Вестн.педиатр. фармакологии и нутрициологии, 2007.- № 6.- С. 55 – 61.
17. Ключников С.О. Витаминно-минеральные комплексы для детей. Итоги анкетирования родителей в девяти городах России // Педиатрия, 2007.- № 5.- С. 58 – 63.
18. Ключников С.О., Гнетнева Е.С., Маркизова Н.А. Витаминно-минеральные комплексы для детей. Выбор родителей. Рекомендации врачей или реклама? // Практика педиатра, 2009.- Октябрь.- Витаминология.- С. 59 – 62.
19. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей / В кн. Физиология роста и развития детей и подростков. Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной.- М., 2000.- С. 515 – 545.
20. Конь И.Я., Тоболева М.., Димитриева С.А. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста // Вопр.совр.педиатрии, 2002.- № 2.- С. 62 – 67.
21. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Обыночная Е.Г. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей: современные подходы к коррекции.-Метод. пособие.- М., 2004.
22. Морозкина Т.С., Суколинский В.Н. Витамины – незаменимые элементы питания // Здравоохранение, 2006.- № 7.- С. 36 – 44.
23. Мухина Ю.Г, Дубровская М.И., Грибакин С.Г., Юдина О.В. Микроэлементы: участие в обменных процессах и значение в детском питании / Вопросы дет. диетологии, 2003.- Т. 1.- № 5.- С. 5 – 11.
24. Намазова Л.С., Зорян Е.В., Намазова О.С. Витаминотерапия в ХХI веке – все за и против.- М., 2007.- 28 с.
25. Оздоровление детей. проживающих на территории, подвергшейся радиационному воздействию / Рысь Н.Г., Астахова Л.Н., Василевский И.В. и др.- Метод.рекомендации утвержд. МЗ РБ 03.04.1990г.). – Минск. 1990.
26. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / Жерносек В.Ф.. Василевский И.В., Кожарская Л.Г. и др.- Учебно-метод.пособие.- Минск: БелМАПО, 2007.- 198 с.
27. Ребенок и лекарство. Справочное пособие для детских врачей (изд.2-ое).- Том 2. Фармакотерапия в педиатрии.- М., 2008.- 608 с.
28. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы.- М., 2003.- 648 с.
29. Руководство по лечебному питанию детей. Под ред. К.С.Ладодо. М., 2000.- 384 с.
30. Синдром экологической дезадаптации у детей Беларуси и пути его коррекции: Метод.рекомендации. Утвержд. МЗ РБ 12.06.2000г. – Минск, 2000.
31. Спиричев В.Б. Витамины для провизоров и фармацевтов.- М., 2004.
32. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества: Справочник.- М.: МЦФЭР, 2004.- 230 с.
33. Спиричев В.Б. Биологически активные добавки как дополнительный источник витаминов в питании здорового и больного человека // Здравоохранение, 2006.- № 10.- С. 46 – 52.
34. Стенникова О.В., Левчук Л.В., Санникова Н.Е. Проблема витаминной обеспеченности детей школьного возраста в современных условиях // Вопр.совр. педиатрии, 2008.- № 4.- С. 62 – 67.
35. Студеникин В.М. Гиповитаминозы и поливитамины // Вопр. совр.педиатрии, 2002.- № 1.- С. 48 – 51.
36. Студеникин В.М., Николаев А.С., Акоев Ю.С. и др. Витамины и применение поливитаминных препаратов в педиатрии // Справочник педиатра, 2006.- № 6.- С. 68 - 88.
37. Студеникин В.М., Курбайтаева Э.М., Балканская С.В. др. Витаминно-минеральные комплексы для детей: азбука эссенциальных веществ // Леч.врач, 2007.- № 2.- С. 91 – 93.
38. Федосеенко М.В., Шиляев Р.Р., Громова О.А. и др. Значение и роль микроэлементов в физиологии и патологии человека // Уч.пособие для врачей.- Иваново, 2004.- 123 с.
39. Чичко М.В.Изучение микроэлементов в педиатрии / Развитие педиатрии в БССР (100 лет со дня рождения академика АН БССР В.А.Леонова).- Минск, 1990.- С. 64 – 79.
40. Ших Е.В. Витаминный статус и его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами. Автореф. … дисс. докт.мед.наук.- Москва, 2002.
41. Ших Е.В. Витаминно-минеральная недостаточность // Леч.врач, 2004.- № 9.- С. 15 – 19.
42. Ших Е.В. Принципы рационального конструирования витаминно-минеральных комплексов // Леч.врач, 2007.- № 7.- С. 84 – 85.
43. Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С., Курмачева Н.А., Марченко Т.К. Информационное письмо. Питание и коррекция витаминной и минеральной недостаточности у детей и матерей.- М., 2000.- 16 с.
44. Экология и здоровье детей. Под ред. М.Я.Студеникина, А.А.Ефимовой.- М., 1998.- 385 с.
45. Goodman G., Gilman S. The Pharmacological Basis of Therapeutics.- New York, 2002.- 1236 p.
46. Lind T., Lonnerdal B., Stenlund H et al. A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplementation in Indonesian infants: effects on growth and development // Am.J.Clin.Nutr., 2004.- № 3.- P. 729 – 736.
47. Nutrition in Pediatrics. B.C. Decker Inc. Publisher, 1997.- 800 p.
48. Pegiatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment / Ekvall S.W., Ekvall V.K. (eds). 2^nd ed. Oxford University Press. Oxford/New York, 2005.- 532 p.
49. Practical paediatric nutrition. Poskitt E.M. (ed). London-Wellington. Butterworths and Co. (Publ.) Ltd., 1988.
50. Sethuraman U. Vitamins // Pediatrics in Review, 2006.- V.27.- P. 44 -55.