Стандарты лечения и реальная врачебная практика

Результаты и обсуждение. Среди анализируемых пациентов мальчиков было 63 человека (75,9% от общего числа), девочек – 20 (24,1%). Средний возраст детей изучаемой выборки - 10,4 лет, средняя длительность заболевания пациентов с БА на момент анализа составила 4,8 года, средний возраст детей при возникновении БА – 5 лет. Преимущественной формой заболевания (у 72 пациентов, 86,7%) была IgE-зависимая форма, IgE-независимая форма астмы выявлена у 11 детей (13,3%). По степени тяжести заболевания пациенты на момент установления диагноза бронхиальной астмы распределились следующим образом: у 4-х детей БА была легкой интермитирующей, 63 ребенка переносили легкую персистирующую астму и 16 пациентов страдали персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Уровень контроля является общепринятым динамическим критерием и определя-ется текущими нарушениями (симптомами, потребностью в дополнительной терапии и препаратах скорой помощи, ограничениями активности, легочной функцией у детей старше 5 лет) и будущим риском (развития обострений либо нежелательными эффектами лечения). Полный контроль – состояние без проявлений активности болезни на фоне назначенной базисной терапии. В настоящее время уровень контроля является предпочти-тельным в качестве критерия, по которому оценивается эффективность лечения астмы [2]. В связи с этим, мы выделили 2 группы пациентов с использованием общепринятых критериев контроля. В частности, у 64 пациентов (77,1% от общего числа детей) бронхиальная астма была контролируемой, у 19 (22,9%) детей – неполностью контролируемой (во вторую группу вошли пациенты как с частично контролируемой БА, так и 4 человека с неконтролируемой БА). Таким образом, у каждого 5-го пациента мы констатировали определенные трудности достижения оптимальной эффективности проводимой фармакотерапии БА.

Нами проведен анализ фармакотерапии у включенных в исследование детей с бронхиальной астмой в соответствии с утвержденными Минздравом Республики Бела-русь «Клиническими протоколами диагностики и лечения детей с аллергическими заболе-ваниями» [1]. Анализируя результаты длительного мониторирования изучаемой выборки детей с астмой необходимо указать, что в целом по группе на момент анализа получены положительные сдвиги в состоянии здоровья у преобладающего числа пациентов. Это отражает динамика степени тяжести болезни при взятии на учет и в процессе их лечения (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания (данные мониторирования)

Как свидетельствуют данные таблицы 1, в результате длительного монито-рирования состояния здоровья пациентов анализируемой выборки и проведения базисной противовоспалительной терапии отмечаются явные сдвиги в сторону уменьшения численности детей с среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой на фоне увеличения числа пациентов с легкой интермитирующей и легкой персистирующей по степени тяжести заболевания. Тем не менее, следует констатировать тот факт, что по анализируемой группе пациентов контроль над бронхиальной астмой был установлен лишь у 64 детей (77,1 % пациентов от общего числа выборки); неполностью контро-лируемая астма отмечена у 19 человек (22,9% детей от общего числа обследованных пациентов).

Нас интересовал также вопрос о динамике степени тяжести БА за анализируемый период диспансерного наблюдения у пациентов с различной степенью контроля (контро-лируемой и неполностью контролируемой астмой). В таблице 2 представлены результаты указанного анализа.

Таблица 2. Динамика тяжести БА за период диспансерного наблюдения у пациентов с различной степенью контроля заболевания

Важным, на наш взгляд, оказался выявленный факт, свидетельствующий о том, что уровень контроля астмы тесно связан с длительностью наличия заболевания. С одной стороны, от длительности болезни зависят развитие осложнений и утяжеление степени тяжести. С другой стороны, длительность заболевания способствует большей привержен-ности пациентов к проводимой противорецидивной терапии, что в итоге влияет на эффективность лечения. Так, в группе детей с длительностью болезни до 3-х лет контролируемая астма отмечена у 59,4% пациентов, в то время, как у детей с астмой при длительности заболевания свыше 3-х лет уровень контроля астмы составил 91,3%. В целом, у детей с контролируемой астмой длительность заболевания составила в среднем 5 лет и 3 месяца, а у пациентов с недостаточным контролем – 3 года 2 месяца. Это обстоятельство подчеркивает важное положение о том, что бронхиальная астма, как классическое иммунное заболевание, требует длительного периода базисной терапии с целью получения стойкой ремиссии и уменьшения развития возможных осложнений [3]. Достижению контроля за заболеванием несомненно способствовало более активное использование АСИТ (аллергенспецифической иммунотерапии) (в группе пациентов с контролируемой БА данный вид терапии был проведен у каждого 5-го, в альтернативной группе – только у каждого 10-го пациента).

В целях повышения эффективности диспансерного наблюдения и успешности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей по данным проведенной нами клинико-фармакологической экспертной оценки необходимо выделить следующие негативные моменты.

Практически у всех детей до установления диагноза БА заболевание начиналось с повторных обструктивных бронхитов, преимущественно вирусной этиологии, (от 1 до 13 эпизодов), по поводу которых дети получали порой массивную необоснованную антибактериальную терапию, включая защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 3 поколения амбулаторно, ко-тримоксазол - у 3 пациентов, бета-лактамы+макролиды.

На наш взгляд, это определенным образом способствовало усилению сенсиби-лизации организма ребенка и возникновению астмы тем более, что 80,2% обследованных лиц имели сопутствующую аллергическую патологию, чаще множественную, и у преобладающего числа пациентов (68,8%) отмечено наследственное отягощение по аллергии. Следует признать, что неадекватная антибиотикотерапия способствовала и росту резистентности микрофлоры у пациентов.

У ряда пациентов со средней степенью тяжести заболевания (3-4 ступень) стартовая терапия включала монотерапию кромогликатом натрия (инталом) или кетотифеном, а в динамике, при сохранении признаков 3 ступени, пациенты продолжали получать монотерапию в виде ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). При этом не была назначена как предпочтительная терапия в данном случае (согласно утвержденного национального стандарта лечения) фиксированная смесь ингаляционных кортикостероидов и длительнодействующих бета-2-агонистов, тем более, что у пациентов сохранялись признаки бронхиальной обструкции по данным компьютерной флоуметрии.

Из 72 обследуемых пациентов, у которых по возрасту было возможным проведение исследования функции внешнего дыхания, только у 60 (83,3%) имелись данные компью-терной флоуметрии, которые являются объективным маркером состояния функции внешнего дыхания и критерием контроля за астмой, включая необходимость фармако-логической коррекции проводимого лечения. Уровень общих IgE в сыворотке крови определен у 47 человек (56,6%), специфических IgE – у 62 пациентов (74,7% от общего числа анализируемой выборки).

При значительном преобладании IgE-зависимой формы астмы современная лечебно-профилактическая технология в виде аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) проведена только у 15 человек из 83 обследуемых, что составило всего 18,1% от общего числа выборки анализируемых пациентов. На эффективность проводимой противорецидивной терапии оказывает влияние коморбидность, в частности наличие у ряда пациентов гастроэзофагеального рефлюкса, который на фоне бронхолитической (спазмолитической) фармакотерапии может усиливать клинические проявления БА. Это требует более тщательного соблюдения пищевого режима, а нередко коррекции проводи-мой базисной терапии. Диетические ограничения продиктованы также довольно частым наличием пищевой аллергии, являющейся базисом для сопутствующего атопического дерматита и круглогодичного аллергического ринита, усугубляющих течение основного заболевания (бронхиальной астмы) и влияющих в итоге на контроль астмы.

Заключение. Результаты проведенной клинико-фармакологической экспертной оценки показывают необходимость улучшения диспансеризации отдельных пациентов с астмой. На практике далеко не у всех пациентов, больных БА, корректно выполняются предписания клинических протоколов. Требуется более широкое применение АСИТ у пациентов с выявленной IgE-зависимой формой астмы, которая в детской популяции является преобладающей. Необходимо значительно расширить использование в соответствии со стандартами лечения и обследования при БА на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений функциональной диагностики (компьютерной флоумет-рии). Улучшению приверженности к лечению у детей и подростков с БА несомненно может иметь использование спейсеров для введения ингаляционных лекарственных средств (в большинстве случаев у обследованных пациентов они отсутствуют). Как альтернатива применения ингаляционных глюкокортикостероидов, согласно международ-ным рекомендациям GINA [3], следует шире назначать на 2-й, 3-й, 4-ой ступенях терапии БА антилейкотриеновый препарат (монтелукаст) перорально, позволяющий уменьшить дозы ИГКС и улучшающий приверженность к лечению, т.к. назначается пациентам 1 раз в сутки и, что практически важно для детей, - в возрасте с 2-х лет [4]. При проведении базисной терапии БА целесообразно пользоваться симбикортом (комбинированный препарат, состоящий из ИГКС будесонида и ДДБА формотерола), т.к. средство доставки данного ЛС (симбикорт турбухалер) обеспечивает более эффективную доставку ЛС в легкие в сравнении с наиболее часто применяемым серетидом (серетид дискус дает в 2 раза большую величину диаметра распыляемых частиц ЛС) [5].

Использование результатов проведенного исследования в реальной врачебной практике при широком обсуждении представленных материалов с организаторами здравоохранения, врачами-педиатрами, аллергологами, пульмонологами несомненно повысит эффективность противорецидивной базисной терапии у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, что будет способствовать оптимизации диспансерного наблюдения за указанным контингентом и оздоровления их.

Список литературы

1. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Новикова В.И., Ляликов С.А. Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей / Минск: Министерство здравоохранения, 2014. (Утверждены Министром 08.08.2014, Приказ № 829).- 39 с.

2. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А. с соавт. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы у детей // Медицинский совет.- 2014.-№ 1.- С.45-50.

3. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention (2018 update).- 2018.- 160 p.

4. Василевский И.В. Использование монтелукаста (Синглон) – новая стратегия лечения аллергических заболеваний / Международные обзоры (клиническая практика и здоровье).-2016.- № 4.- С. 77-78.

5. Василевский И.В. Особенности применения лекарственных средств в детском возрасте / Клиническая фармакология: учебное пособие / М.К.Кевра и др.; под ред. проф. М.К.Кевра.- Минск: Вышейшая школа, 2015.- С. 78 – 89.