Ранние результаты лапароскопических органсохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

К.С. Болотов¹, О.А. Краснов¹, В.В. Павленко², О.В. Ооржак^1
1 Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово
² Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово

Сведения об авторах:

• Болотов Константин Сергеевич – врач-хирург хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
• Краснов Олег Аркадьевич – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, главный врач МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
• Павленко Владимир Вячеславович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово, Россия
• Ооржак Орлан Валерийович – к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия

Через две недели обследовано 17 пациентов после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии и 30 пациентов после лапароскопической комбинированной ваготомии. Отмечено сохранение статистически значимого угнетения кислотопродукции, тогда как эвакуаторных нарушений не выявлено в обеих группах. Качество жизни оперированных пациентов c использованием методики химической денервации не отличалось от условно здоровых людей в отличие от пациентов, которым выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия.

Ключевые слова: лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; лапароскопическая комбинированная ваготомия; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.


Введение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относится к наиболее широко распространенным заболеваниям органов брюшной полости и встречается у 10% населения России [1, 4]. При этом традиционно применяемые способы хирургического лечения язвенной болезни являются весьма травматичными и приводят к серьезным структурно-функциональным нарушениям.

Применение лапароскопической ваготомии актуализировало проблему хирургического лечения дуоденальных язв в связи с возможностью значительного сокращения сроков реабилитации и снижения стоимости хирургического лечения за счет сокращения послеоперационного койко-дня, уменьшения раневых осложнений. Однако, несмотря на преимущества, лапароскопическая ваготомия не всегда технически выполнима, так как требует наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [2, 3, 5].

Материалы и методы

Изучены ранние результаты хирургического лечения 47 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированные за период с 2003 по 2006 гг.

Оперированные пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе было 17 (36,2%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ). В нее вошли 15 мужчин (88,2%) и 2 женщины (11,8%). Во второй группе было 30 (63,8%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая комбинированная ваготомия (ЛКВ) с использованием методики химической денервации, и состояла из 25 мужчин (83,4%) и 5 женщин (16,6%). Средний возраст пациентов составил в первой группе 36,7±7,36 лет, во второй – 39,3±7,79 лет. Длительность язвенного анамнеза в среднем составляла в первой группе 5,8±1,36 лет, во второй – 5,8±1,85 лет. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.

В предоперационном периоде всем больным проводились следующие методы обследования: эзофагогастродуоденоскопия с выполнением гастробиопсии на Helicobacter pylori, рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия с тестом медикаментозной ваготомии (у всех оперированных пациентов тест был положительный), исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS».

При этом следует отметить, что показанием к выполнению изолированной ваготомии было отсутствие признаков стеноза пилородуоденальной зоны и хронического нарушения дуоденальной проходимости при положительном тесте медикаментозной ваготомии, проводимого путем подкожного введения атропина сульфата 0,1%–1,0 мл подкожно.

Через 14 дней после операции проводились следующие обследования: рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия, исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS». Эзофагодуоденоскопия не выполнялась, так как имелся риск несостоятельности швов фундопликационной манжетки в первой группе исследуемых.

Для исследования состояния желудочной секреции использовали результат компьютерного анализа 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом «Гастроскан-24» (г. Фрязино).

С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка после операции использовали рентгеноскопию желудка с водно-бариевой взвесью. Нарушением эвакуации I-й степени считали опорожнение желудка за 4–8 часов; II-й степени – за 8–12 часов; III-й степени – 12–24 часа и более (Лепорский Н., Широкова К., 1959).

Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и среднеквадратичного отклонения (σ). Полученные в ходе исследования количественные показатели, с учетом неправильного распределения в выборках, были обработаны непараметрическими методами вариационной статистики: для независимых выборок использован U-критерий Манна–Уитни, для зависимых – T-критерий Вилкоксона. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р<0,05. Статистические расчеты проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

Результаты

Продолжительность ЛСПВ составила 153,8±30,4 мин., тогда как ЛКВ – 57,8±17,0 мин. (p=0,00). Этап ваготомии в первой группе составил 117,6±27,5 мин., во второй – 50,9±15,5 мин. (p=0,00). Длительность операции, а также длительность этапа ваготомии достоверно была меньше в группе пациентов, которым была выполнена ЛКВ.

Интраоперационные осложнения наблюдались только в группе пациентов, которым выполнялась ЛСПВ: у двух пациентов (11,8%) при мобилизации малой кривизны желудка отмечено кровотечение легкой степени тяжести из ветвей левой желудочной артерии. Во второй группе интраоперационных осложнений не было.

В раннем послеоперационном периоде у 7 (41,2%) пациентов первой группы отмечены явления дисфагии I–II степени, что было связано с формированием манжетки при фундопликации по Ниссену для профилактики паталогического гастроэзофагеального рефлюкса.

Средние сроки послеоперационного койко-дня достоверно не отличались и составили в первой группе 7,2±0,83 дня, во второй – 7,5±0,62 дня (p=0,9).

В обеих группах отмечено статистически значимое угнетение кислотопродукции по сравнению с дооперационным периодом. При этом достоверных отличий в показателях кислотопродукции в группах оперированных спустя 14 дней после операции выявлено не было, так же как и с показателями группы условно здоровых пациентов. Средние показатели соответствовали норме (табл. 1).

Таблица 1. Показатели суточной рН-метрии через 14 дней после операции (М±σ)      

У большинства больных независимо от методики выполнения ваготомии эвакуация бариевой взвеси из желудка занимала не более 3 часов. Ни в первой, ни во второй группах значительных нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка не наблюдалось (табл. 2). 

Таблица 2. Результаты рентгенологического исследования желудка через 14 дней после операции

В дооперационном периоде при оценке качества жизни пациентов с ЯБ ДПК по опросникам «SF-36» и «GSRS» имелись статистически значимые худшие показатели по всем шкалам по сравнению с группой здоровых людей (р>0,05).

При исследовании качества жизни по опроснику «SF-36» через 2 недели после операции достоверных отличий как при сравнении обеих групп, так и при сравнении с группой условно здоровых людей выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3. Результаты анкетирования по опроснику «SF-36» через 14 дней после операции (М±σ)

При сравнении качества жизни по опроснику «GSRS» в первой группе оперированных пациентов выявлено статистически значимые худшие показатели по диспепсическому синдрому (ДПС), обусловленные дисфагией I–II степени. Как в первой, и так и во второй группах отмечено статистически значимое отличие с условно здоровыми людьми по суммарному индексу (СИ) (табл. 4). 

Таблица 4. Результаты анкетирования по опроснику «GSRS» через 14 дней после операции (М±σ)

Выводы 
 

1. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации позволяет статистически значимо снизить кислотопродукцию желудка, не вызывает клинически значимых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде. 
2. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации является оптимальным способом хирургического лечения, за счет меньшей длительности операции, отсутствия интра- и послеоперационных осложнений и может быть рекомендована для планового оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующим течением.

Список литературы

1. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты // РМЖ. 2000. Т. 14, № 12. С. 862–864.
2. Шафалинов В.А. Хирургическое лечение перфоративных гастро-дуоденальных язв у лиц молодого возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 24 с.
3. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Эттингер А.П. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. № 2. С. 81–86.
4. Ющук Н., Ивашкин В., Маев И. Инфекция Helicobacter pylori // Мед. газета. 2006. № 40. С. 8–9.
5. Mouiel J., Katkhouda N. Posterior vagotomy and anterior seromyotomy as elective surgery for duodenal ulcer disease // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46, № 27. P. 1507–1516.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru