Превентивное хирургическое лечение язвенной болезни

С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлёв, А.Д. Смирнов, Н.А. Краснолуцкий
Кафедра хирургических болезней № 1 ФПК и ППС (зав. - проф. С.А. Афендулов) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, клиническая медико-санитарная часть ОАО НЛМК (главврач - Г.Н. Проваторова), г. Липецк

Ключевые слова: язвенная болезнь, рН-метрия, диагностика, прогноз, хирургическое лечение, результаты лечения.

Введение. Одним из ключевых вопросов хирургической гастроэнтерологии является проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, это связано с определёнными успехами клинической и экспериментальной гастроэнтерологии [6], позволяющей, по данным разных авторов [8, 13], достигнуть заживления язв практически у 100% больных. Между тем, рецидивы язвенной болезни развиваются в течение от 1 года до 5 лет у 20–95% больных [5]. При этом у многих рецидив сопровождается развитием опасных для жизни осложнений — кровотечения, перфорации, стеноза и требует хирургического вмешательства [3, 9, 11, 12]. Считается, что язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают 2–5% взрослого населения РФ, среди которых оперируется каждый десятый [4].

Успехи консервативного лечения язвенной болезни, прежде всего, связаны с появлением и широким внедрением в клиническую практику таких групп антисекреторных препаратов, как Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов 1-, 2-го и 3-го поколения, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и в последние годы применением ингибитора протонного насоса, созданного в виде S-изомера - эзомепразола [2, 4, 13]. Направленная антихеликобактерная (антиХБ) терапия закрепила успех консервативной ХБ терапии язвенной болезни. В какой то мере тезис «нет кислоты - нет язвы» дополнился тезисом «нет ХБ - нет язвы» [1, 9]. В то же время, роль высокой желудочной секреции большинством клиницистов, по-прежнему, ставится во главу угла развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Результаты экстренного радикального хирургического лечения осложнённых форм язвенной болезни хуже в сравнении с аналогичными операциями, выполненными в плановом порядке.

Прогнозирование развития у больного осложнённой язвенной болезни ещё на этапе её не осложнённого течения позволит выполнить в плановом порядке превентивную операцию, тем самым, улучшив отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни.

Материалы и методы. Отдалённый результат оперативного лечения неосложнённой язвы прослежен у 181 (59%) больного из 307 пациентов, выписанных из стационара (2 больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде). После резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 отдалённый результат изучен у 61 (60,4%) больного, после резекции 2/3 желудка по Бильрот-П - у 29 (46,8%), после резекции по Ру - у 8 (57,1%), после стволовой ваготомии (СВ) и ваготомии по Хиллу - у 65 (67%), после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) - у 18 (52,9%) пациентов. Кроме того, отдаленный результат лечения был изучен у 102 (57,3%) из 178 больных, которым, по нашим данным, было показано оперативное лечение, но по разным причинам операция не была произведена.
Для исследования состояния желудочной секреции использовали компьютерный анализ 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП «Гастроскан-24». Одновременно изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам.

Выводы о необходимости оперативного вмешательства делали по определению агрессивности течения язвенной болезни, с учётом данных круглосуточной рН-метрии. Во время исследования проводили тесты Холандера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии, изучали время консумции пиши и скорость опорожнения желудка. При выраженной базальной и ночной гиперацидности - рН 0,9–1,2, резистентности к Н₂-блокаторам гистаминовых рецепторов или значительному снижению их терапевтического эффекта (до 2–4 ч), отрицательном атропиновом тесте и снижении щелочного времени Хеллера (до 5-10 мин), вероятность развития осложнений составляет 92-95%, консервативное лечение признавали бесперспективным. Таким образом, в течение суток прогнозируется вероятность развития осложненных форм язвенной болезни и даются рекомендации о проведении превентивного хирургического вмешательства.

При изучении отдалённых результатов придерживались стандартных правил, больные проходили традиционный объём обследования. Систематизировал полученные данные и проводил оценку состояния больного один и тот же врач. Оценивались, кроме объективных критериев рецидива язвы, критерий уровня качества жизни по методикам Д. Авдеева, Х. Пезешкиан (1993), Н.Н. Крылова (1997) и анкета The MOS 36-Item Short-From Health Survey (SF-36), выделяющая три основных компонента качества жизни — психологического, социологического и медицинского статуса.

Результаты и обсуждение. При изучении действия наиболее часто применяемых Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов и блокаторов K+-Na+-ATФазы у различной категории больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы установили отчетливую связь между эффективностью действия антисекреторных лекарств и «злокачественностью» течения язвенной болезни (табл. 1, рис. 1). 
 

Таблица 1. Действие Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы  

Примечание. Здесь и в табл. 2: ЯБ — язвенная болезнь.

Рис. 1. Действие антисекреторных препаратов. а - антральный отдел желудка; б - тело желудка

В группе условно здоровых лиц мы не наблюдали отсутствие эффекта от ранитидина, препарат действовал на всех больных с повышенной кислотностью, причём у подавляющего большинства более 8 ч. В следующих представленных группах мы видим прогрессивное ухудшение продолжительности действия препарата, вплоть до его полного отсутствия. В частности, 6% обследованных в группе с неосложнённым течением язвенной болезни оказались не восприимчивы к ранитидину, только у 20% обследованных препарат действует более 8 ч, что впрочем оказалось выше в сравнении с группой больных с осложнённым течением заболевания.

У больных с перфоративной язвой показатели невосприимчивости к Н₂-блокаторам были наихудшими - 25,2%, почти у 40% обследованных препарат действовал менее 4 ч. Показатели кислотности у больных с пилородуоденальными стенозами были лучше и приближались к таковым у больных с неосложнённым течением заболевания - более чем у 14% обследованных препарат действовал дольше 8 ч, у 20% обследованных - от 4 до 8 ч. Тем не менее, невосприимчивость к препаратам этой группы была, как и у больных с перфорацией, 23,8%, к ранитидину - 25,7%. Хуже в этой группе обстоят дела с блокаторами протонной помпы - у более 35% обследованных выявлена невосприимчивость к омезу, только в 7,1% наблюдений он действовал более 8 ч. В 15% наблюдений в группе больных с кровоточащими язвами мы не наблюдали действия Н₂-блокаторов, этот относительно «благоприятный» процент (относительно больных с перфорацией и стенозом) можно объяснить тем, что большинство обследованных находились в стадии выздоровления. Подтверждением злокачественности течения заболевания у этих пациентов служит факт действия менее 4 ч Н₂-блокаторов почти у 50% обследованных. У обследованных больных с кровоточащей язвой и перфорацией ингибиторы протонной помпы были не эффективны в 28 и 36,4% соответственно, более 8 ч они действовали у 26 и 36% обследованных. Как и с пробами на Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов больные с неосложнённой язвой и условно здоровые пациенты показали лучшие результаты с ингибиторами протонной помпы. Почти у 90% здоровых добровольцев омез действовал более 8 ч, невосприимчивость к нему зафиксирована у 11,4% обследованных. При неосложнённой язве не эффективным препарат оказался в 14,5% наблюдений.
Из обследованных 283 пациентов с неосложнённой язвой операция была показана 26 (9,1%) из них, из 306 больных с кровоточащей язвой — 98 (32%) обследованным и из 185 больных, у которых в анамнезе было ушивание прободной язвы, 54 (29,2%). Здесь необходимо сделать маленькую ремарку.

116 пациентов (из 283 больных) с неосложнённой язвой находились на лечении в хирургическом отделении, поступали с выраженным болевым синдромом, подозрением на острый панкреатит. У 50% из них был язвенный анамнез. У 18 (15,5%) из них мы выставили показания к превентивной операции. Другие 167 пациентов были обследованы в гастроэнтерологическом отделении, операция была показана 7 (4,2%) из них.

Из 306 больных с кровоточащей язвой обследование проводилось у более 50% пациентов в период ремиссии, у многих был один эпизод кровотечения, и в целом этим больным оперативное лечение было показано в 32% наблюдений. Из 133 больных, поступивших в хирургическое отделение с продолжающимся кровотечением или угрозой его возобновления, процент необходимости оперативного лечения, по данным круглосуточной рН-метрии, которая проводилась в «холодном» периоде, составил 74 (55,6%).

Из 185 больных, которым в анамнезе была выполнена операция ушивания прободной язвы у 82 (44,3%) пациентов, обследование проводили через 10—15 сут после ушивания перфорации. У этих больных были наиболее агрессивные показатели кислотности и невосприимчивости к антисекреторным препаратам. Наиболее объективные показатели обследования были получены через 1,5 мес и более после операции и мало отличались от показателей кислотности спустя год и более после операции. В силу чего процент больных с агрессивным течением язвенной болезни и кому необходима операция составил в целом 29,3%. Необходимость радикальной операции у больных, обследованных спустя год и более, составила 14,3%. А после проведённой антихеликобактерной терапии и индивидуального подбора антисекреторных препаратов этот процент снижается до 4,8%. Возможно такое несоответствие связано с большим, чем мы думаем, процентом перфорации острых язв.

У данных больных мы изучали уровень качества жизни, как объективный показатель субъективности [ 7 ]. Мы провели сравнительную характеристику качества жизни пациентов с «благоприятным», по данным круглосуточной рН-метрии, течением язвенной болезни и больными, которым была показана операция, с неосложнённым течением язвенной болезни, с кровотечением и ушиванием перфорации в анамнезе.

В отдалённом периоде, после выписки больного с агрессивным течением язвенной болезни из стационара, снижаются показатели качества жизни до (56,5±5,7)%, и эти параметры существенно ниже в сравнении с параметрами больных, у которых язвенная болезнь протекает благоприятно. Мы не выявили существенной разницы в индексе качества жизни у больных с «неосложнённым» течением язвенной болезни и у больных с кровотечением и ушиванием прободной язвы в анамнезе, но налицо у этих пациентов синдромы социально-психологической дезадаптации.

Из 102 больных 45 (44,1%) были оперированы в плановом порядке после многократного рецидивирования язвенной болезни или возникновения осложнения, убедившись в правильности наших прогнозов и рекомендаций оперативного лечения в прошлом.

Ещё 20 (19,6%) пациентов были оперированы в экстренном порядке в течение 1-3 лет после обследования: 9 - по поводу прободной язвы, 7 - по поводу кровотечения и 4 больных - по поводу пилородуоденального стеноза.

По-прежнему отказываются от операции 29 (28,4%) больных, несмотря на то, что язвенная болезнь рецидивирует 1-3 раза в год, больные вынуждены часто находиться на больничном листе, впрочем 20 человек из них не работающие.

У 8 (7,9%) больных в течение 2-4 лет не наблюдали рецидива язвенной болезни. Пациенты поменяли образ жизни, комплаенс их высокий. Индекс качества жизни по критериям материального достатка, тревожности, питания, положения в обществе превышает 65%. Разработка комплаенс-стратегии у таких больных с учётом качественной реабилитации с индивидуальным подбором антисекреторных препаратов перестраивает профиль личности пациента, даёт мотивацию на исцеление и позволяет надеяться на относительно благоприятное течение язвенной болезни в будущем.

Тем не менее, с учётом агрессивности течения язвенной болезни у таких пациентов и безусловной необходимости у более 90% из них операции, необходимо более настойчиво предлагать, а у ряда больных настаивать на превентивном хирургическом вмешательстве.
В сравнении с операциями по поводу осложнённой пилородуоденальной язвы, у больных, оперированных по поводу неосложнённой язвы до развития осложнённых форм язвенной болезни, были получены наилучшие отдалённые результаты - у более 80% больных констатированы хорошие и отличные показатели индекса качества жизни.

Интересные данные были получены при анализе тестов медикаментозной ваготомии в предоперационном периоде. Мы применяли комбинированный (атропин+бензогексоний) и атропиновый тест. Эти данные представлены на рис. 2 и в табл. 2.

Примерно в равных соотношениях положительный тест мы наблюдали у больных с неосложнённым течением язвенной болезни и у больных, язвенная болезнь у которых осложнилась кровотечением, — 57,4 и 57,8% соответственно.

Таблица 2. Комбинированный тест медикаментозной ваготомии (атропин, бензогексоний)

Правда слабый и незначительный эффект у больных с неосложнённым течением заболевания мы встретили в 28,2% наблюдений, а при кровоточащей язве — в 68,9%. Самый слабый положительный тест мы наблюдали у больных с перфоративной язвой - 33,9%, из них у 52,6% тест был слабо или незначительно выражен. Почти у 70% больных с перфоративной язвой атропиновый тест был отрицательным. Возникает вопрос о целесообразности выполнения ваготомии в экстренном порядке у больных с перфоративной язвой. При пилородуоденальном стенозе, напротив, мы получили данные с положительным атропиновым тестом у 74,6% обследованных, у более половины (56,8%) из которых он был сильно и умеренно выраженным.

Рис. 2. Эффективность атропинового теста у разных больных. а — отрицательная; б — слабая; в — умеренная; г — выраженная

На рис. 2 показаны отрицательный атропиновый тест, слабо, умеренно и сильно положительный тест. По данным круглосуточной рН-метрии, тест медикаментозной ваготомии у больных с неосложнённым течением язвенной болезни был положительным в 57,4% наблюдений. В силу чего результаты СВ у больных, операция которым выполнялась без учёта анатомо-функциональных особенностей гастродуоденального комплекса (1-я группа), оказались неудовлетворительными у 14,2%, а удовлетворительными — у 21,5%, но качество жизни этих пациентов было значительно снижено. Напротив, при выполнении ваготомии по показаниям (2-я группа) отличные и хорошие результаты мы получили у более 80% пациентов, а неудовлетворительный результат наблюдали у 3,9% больных.

Индивидуализация выбора операции позволила снизить процент удовлетворительных результатов с 25%, после резекции по Бильрот-1, до 10,8%, тем самым, переведя потенциальных больных из группы Visik III в группу Visik II и улучшив их индекс качества жизни. Отличные и хорошие результаты после резекции по Бильрот-1 у больных 2-й группы наблюдали у более 86% пациентов. Также снизился процент неудовлетворительных результатов после резекции по Бильрот-1 с 4,2 до 2,7.

Основная причина рецидива язвы после СВ - выбор этого вмешательства у больных с преимущественно нейрогуморальным типом секреции, после СПВ - погрешности в её выполнении, в частности неполная ваготомия.

В целом, повторно оперированы 6 (3,3%) больных, что также является лучшим показателем сравнительно с больными, операция которым производилась по поводу осложнённой язвенной болезни.

Выводы
 

1. При проведении круглосуточной рН-метрии с медикаментозными пробами можно прогнозировать возникновение у больного в будущем осложнённых форм язвенной болезни, провести индивидуальный подбор лекарственных препаратов, сократить время пребывания в стационаре, достигнуть стойкой ремиссии, избежать у ряда больных оперативного лечения, а у других — выставить объективные показания для превентивного оперативного лечения.
    
2. Пути улучшения отдалённых результатов операций при язвенной болезни мы видим в индивидуализации подхода к хирургическому лечению данной нозологии и выполнении превентивной операции.

Библиографический список

1. Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения.—М., 1998.—46 с.
2. Ильченко А.А., Селезнёва Э.Я., Сильвестрова С.Ю. рН-метрия в оценке ингибиторов протонной помпы // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.—2003.— № 3.—С. 78–83.
3. Кузин М.И., Кузин Н.М., Егоров А.В. Экономическая эффективность консервативного и хирургического методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Хирургия.—1991.—№ 3.—С. 14–19.
4. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний (первое Московское соглашение, 05.02.2003 г.) // Экспер. и клин. гастроэнтерол.—2003.—№ 4.
5. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь: Некоторые клинические аспекты // Новый мед. журн.—1996.—№ 1/2.—С. 16–19.
6. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.—Краснодар,1995.—296 с.
7. Сенкевич Н.Ю., Белявский А.С. Качество жизни — предмет научных исследований в пульмонологии (по материалам Международного конгресса интерастма-98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) // Тер. арх.—2000.—№ 3.—С. 36–41.
8. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии) — Выпуск первый.—Пермь: Пермск. гос. мед. акад., 2000.—256 с.
9. Шептулин А.А. Базисная лекарственная терапия язвенной болезни // Русск. мед. журн.—1998.—№ 7.—С. 412–417.
10. Hoffmann J., Jensen H.E. Prospective controlled vagotomy trial for duodenal ulcer // Ann. Surg.—1989.—Vol. 209, № 1.— P. 40–45.
11. Ozmen V., Muslumanoglu M., Igci A., Bugra D. Laparoscopic treatment of duodenal ulcer by bilateral truncal vagotomy and endoscopic balloon dilatation // J. Laparoendosc. Surg.— 1995.—№ 2.—P. 6.
12. Tobi M. Delayed gastric emptying after laparoscopic anterior highly selective and posterior truncal vagotomy // Amer. J. Gastroenterol.—1995.—Vol. 90, № 5.—P. 810–811.
13. Welage L.S., Berardi R.R. Evaluation of omeprazole, lanzoprazole, pantoprazole, and rabeprazole in the treatment of acid-related diseases // J. Amer. Pharm. Assoc. (Wash).—2000.— Vol. 40, № 1.—P. 52–62.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru