Возможности медицинского страхования по ОМС, о которых должен знать каждый
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) - документ, который закрепляет наше право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы ОМС на территории России. Однако далеко не все знают, какие виды помощи можно получить, в какие сроки и в каком объеме.
А главное, чем могут помочь страховые медицинские организации, если права
пациента были нарушены и возникли проблемы с получением своевременной
медицинской помощи? Давайте разберемся.
На что пациент в России имеет право
Права российских пациентов прописаны в законе «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации». Так, граждане России имеют право на получение
доступной, своевременной и качественной медицинской помощи по ОМС и современные
виды лечения, такие как стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование
суставов, имплантации кардиовертера-дефибриллятора, которые попадают в категорию
так называемой высокотехнологичной помощи (ВМП).
Получать такую помощь по ОМС человек может в любом медицинском учреждении
страны, которое входит в реестр Федерального Фонда ОМС, то есть имеет право
оказывать помощь по ОМС. Для этого пациенту необходимо иметь направление из
поликлиники по месту прикрепления и результаты диагностических исследований.
Главное условие — наличие показаний.
Если у поликлиники или больницы по месту жительства нет ресурсов, чтобы помочь
конкретному пациенту, например, отсутствует специализированный врач-специалист
или необходимое для проведения исследования оборудование, в этом случае помощь
может быть оказана в другом медицинском учреждении по направлению.
Программа госгарантий также четко прописывает сроки, в течение которых пациенту
должны оказать медицинскую помощь. Так, максимальный срок ожидания экстренной
помощи составляет 20 минут, а неотложной - два часа. КТ или МРТ вам обязаны
провести в течение 14 рабочих дней с момента направления лечащим врачом. В
случае подозрения на онкологию этот срок сокращён в двое.
Если пациенту необходима консультация врача-терапевта, то она должна быть
оказана в течение 24 часов после обращения в поликлинику, а первичная
консультацияя врача-специалиста (например, кардиолога, невролога,
гастроэнтеролога и др.) – в течение 14 рабочих дней с момента направления. А
если у пациента подозрение на онкологическое заболевание, то за три рабочих дня.
Нарушение сроков ожидания медицинской помощи может снизить шансы человека на
получение своевременного лечения и как следствие выздоровления.
«Дело в том, что когда речь идет о диагностике различных видов онкологии, на
счету буквально каждый день. Эффективность лечения онкологических заболеваний
зависит от стадии и гистологических характеристик опухоли. Всегда лучше лечить
болезнь на ранней стадии — когда новообразование с большей вероятностью
реагирует на терапию, оно не успело метастазировать и истощить ресурсы организма
пациента. Например, вероятность для женщины полностью вылечиться от рака
молочной железы составляет более 90%, если обнаружить заболевание на ранней
стадии. Для мужчин в 97% случаях рак предстательной железы излечим, если
своевременно назначить исследование крови, ПСА-тест. Поэтому, очень важно
исключить любое промедление в проведение диагностических процедур – исследований
для своевременного лечения», — поясняет Бениамин Юрьевич Бохян, кандидат
медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н.Н.
Блохина
В любой ситуации, если нужно оказать содействие в решении вопросов получения
медицинской помощи или быстро узнать информацию о видах обследований и лечения,
доступных по ОМС, лучше всего будет позвонить в свою страховую по ОМС.
Отдельные виды медицинской помощи доступны по ОМС
Можно выделить несколько видов медицинской помощи, доступных бесплатно по ОМС:
1. Помощь при онкологических заболеваниях, которая включает методы ВМП с
научно-доказанной эффективностью. Сюда входят диагностические исследования,
которые помогают подтвердить диагноз, установить стадию заболевания и определить
особенности опухоли, а также основные методы лечения рака (операции различного
уровня сложности, лекарственное лечение и лучевая терапия).
2. Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие
методы медицинской визуализации и обследования, необходимые для диагностики
различных заболеваний.
3. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и криоконсервация (заморозка и
хранение яйцеклеток).
4. Стоматология. Среди стоматологических процедур, доступных по ОМС, —
консультация стоматолога, лечение воспалительных заболеваний полости рта,
обезболивание, хирургические манипуляции.
5. Медицинская реабилитация. Осуществляется в условиях круглосуточного и
дневного стационара, в амбулаторных условиях или на дому. Для получения курса
реабилитации необходимо направление лечащего врача.
6. Вакцинация — как детская, так и взрослая.
7. Лечение и реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции.
8. Различные виды помощи, связанные с поддержанием женской репродуктивной
системы. Например, сюда входят хирургические манипуляции (гистероскопия и
диагностическое выскабливание, удаление новообразований и др.), медицинские
исследования (биопсия, кольпоскопия, ПАП-тест, УЗИ органов малого таза и др.),
ведение беременности, госпитализация в стационар и т.д.
9. Операция по замене хрусталика глаза.
Перечень медицинских услуг, входящих в ОМС, регулируется органами федерального и
территориального фондов медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС). В разных
регионах эти списки могут незначительно отличаться. Поэтому чтобы быть уверенным
наверняка, что необходимую помощь предоставят бесплатно, позвоните в свою
страховую компанию (номер указан на медицинском полисе), либо зайдите на сайт
ТФОМС вашего региона и найдите информацию там.
Отстоять право на качественное лечение
Когда граждане сталкиваются с проблемами при госпитализации, установке диагноза,
выборе схемы и планирования лечения, они чаще всего пытаются решить их
самостоятельно. Это отнимает много времени, сил и нервов.
Однако справиться со сложностями и сократить количество времени, которое
требуется для их решения, помогают страховые медицинские организации (СМО).
Вот основные функции, которые выполняют СМОв России:
— Защита права гражданина РФ на получение качественной и своевременной
медицинской помощи. Сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи,
адресное решение вопросов с медицинскими организациями. В частности, решение
вопросов, связанных с нарушением сроков ожидания медицинских услуг и/или их
недоступностью. Вы также можете обратиться в страховую компанию, если больница
отказывает в госпитализации или предлагает вам заплатить за помощь, положенную
по ОМС.
— Проверка качества оказанной пациенту медицинской помощи.
Чтобы получить помощь страховой в решении этих вопросов, человеку до недавнего
времени нужно было связываться с представителями компании по указанному на
полисе ОМС контактному телефону.
Сейчас, в эпоху цифровизации, каналы и средства связи все больше
совершенствуются, в том числе и в здравоохранении. Хороший пример - удобный
бесплатный сервис «Линия помощи». С его помощью пациент может решить большинство
вопросов по доступности и качеству медицинской помощи. Вот как это работает:
1. Человек заполняет удобную онлайн-форму «Линия помощи», которая подсказывает
пациенту шаг за шагом, как правильно сформулировать суть проблемы, какую именно
информацию направить и какая помощь страховой ему может понадобится в данной
ситуации.
2. Если нужна консультация или содействие в получение своевременной медицинской
помощи, эксперты адресно подключатся к решению вопроса.
3. Если пациент не уверен в назначенном лечении, поставленном диагнозе эксперты
страховой компании, проведут экспертизу качества оказанной медицинской помощи,
дадут официальное заключение и рекомендации.
«Каждый день в нашей работе мы видим, что пациенты сталкиваются с нарушением
сроков ожидания и доступности медицинской помощи. Зачастую они не уверены,
правильно ли назначены обследования, все ли диагностические процедуры проведены,
насколько эффективно и безопасно лечение, отвечает ли оно современным стандартам
и клиническим рекомендациям? Наша задача в том, чтобы пациенты получали помощь
по ОМС вовремя и без нарушений их законных прав. Именно для того, чтобы как
можно больше пациентов имели возможность выздороветь и продлить свою жизнь мы
запустили новый сервис – «Линия помощи», в рамках которого решаем чувствительные
для людей проблем по полису ОМС», — рассказывает Алексей Березников, д.м.н,
доц., медицинский директор «АльфаСтрахование-ОМС».
Часто на скорость получения медицинской помощи влияет множество ситуаций, при
которых пациенту приходится отстаивать свои права. Иногда уровня собственной
информированности в правовых вопросах становится недостаточно — в этом случае
всегда можно обратиться за помощью к специалисту.