2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

2.1 Расспрос и функциональное исследование

Умело проведенный расспрос больного человека является ключом к обоснованию диагноза заболевания. Принято считать, что основными жалобами, указывающими на поражение бронхов, легочной ткани или плевры, являются кашель, одышка и боль в грудной клетке. 100% это отражает только кашель. Одышка может быть связана также с заболеваниями сердца и сосудов или же вообще иметь внелегочное происхождение, как например, одышка при анемии, отравлениях и т. п. Это же относится и к боли в грудной клетке. Поэтому надо детализировать предъявляемые жалобы, выделяя в них признаки, указывающие как на легочное, так и на внелегочное происхождение.

Кашель-это защитная реакция для освобождения слизи или инородного тела в бронхах, трахее или гортани. Кашель может возникать при раздражении т.н. тусигенных зон бронхиального дерева извне, например, при росте и увеличении лимфатических узлов или при росте опухоли. Важно уточнить, является ли кашель постоянным или периодическим, возникает ли он в покое или это реакция на вдыхание раздражающих или пахучих веществ, усиливается ли кашель в горизонтальном положении, или, напротив, появляется при физическом напряжении.

Если кашель сопровождается отделением мокроты, необходимо уточнить ее характер, то есть количество, цвет, тягучесть. Так, например, зеленый цвет мокроты может ГОВОРИТЬ об анаэробной флоре в застоявшейся мокроте, и, если основное количество мокроты отходит с утренним кашлем, можно думать о наличии бронхоэктазов. Желтый цвет мокроты - это гнойная мокрота, она возникает как при остротекущих заболеваниях, как пневмония, так и при длительно текущих заболеваниях, как, например, туберкулез легких. Иногда в мокроте можно разглядеть слепки мелких бронхов .Такое освобождение от слизистых «пробок» часто наблюдается при хронической обструктивной болезни легких.

Отделение с большим трудом вязкой и тягучей мокроты часто связано с бронхиальной астмой. Ржавый цвет мокроты указывает на инфицирование дыхательных путей пневмококком, цвет красный, напоминающий смородинное желе, иногда возникает при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Присутствие в мокроте крови или прожилок крови может указывать как на рак легкого или легочный туберкулез, так и на кровоточащие бронхоэктазы.

Если кашель сопровождается болью в грудной клетке, это говорит об участии плевры. Так часто себя характеризует долевая пневмония, сухой плеврит, спонтанный пневмоторакс и другие поражения плевры. Что касается кровохарканья, то, кроме вышеуказанных рака легкого и туберкулеза, оно может манифестировать бронхоэктазы, абсцесс, инфаркт легких, актиномикоз. Нередко кровохарканье сопровождает и острое вирусное заболевание бронхолегочной системы.

Уточняющий расспрос может выяснить, относится ли боль в грудной клетке при дыхании к поражению легких, или же быть проявлением межреберной невралгии, перелома ребер и т. п.

Одышку определяют как изменение частоты, ритма и глубины дыхания. Физиологическая одышка естественно возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении у вполне здорового человека.

Одышка патологическая может отражать не только патологию органов дыхания, но и, такую патологию как пороки сердца и сосудов, поражение миокарда, артериальную гипертензию. Одышка сопровождает гемобластозы и анемию, мозговую кому, отравления барбитуратами, алкоголем, угарным газом и другими ядами, снижающими оксигенацию крови.

Одышка инспираторная - это затруднение, при вдохе. Если возникает остро, надо думать об инородном теле в дыхательных путях. При этом затруднение при вдохе иногда слышно на расстоянии и называется стридорозным дыханием. Обтурация более мелких дыхательных путей при хронических заболеваниях, как правило, не сопровождается инспираторной одышкой.

Иное дело одышка при выдохе, или - экспираторная одышка. Такая одышка характерна для сужения мелких бронхов и бронхиол. Она также может быть отмечена на расстоянии как свистящее дыхание, при этом свист возникает на выдохе, который крайне затруднен для больного. Из-за удлинения фазы выдоха дыхание становится более редким. Заметно желание больного помочь выдоху мышцами плечевого пояса. Такая одышка характерна для Х0БЛ, БА и вообще для обструктивного синдрома.

Если какое-либо заболевание приводит к резкому уменьшению дыхательной поверхности легких (пневмоторакс, выпот в плевральной полости, обширная пневмония), то одышка становится смешанной. Такой же характер одышка имеет и при недостаточности кровообращения.

Осмотр грудной клетки и общий осмотр. Положение больного человека может быть вынужденным, например, он предпочитает лежать на больном боку, что бывает при экссудативном плеврите, пневмонии. Общий осмотр может дать представление о чистоте кожи и видимых слизистых оболочек, дать подсказку об анемии. Серый и землистый оттенок кожи может натолкнуть на мысль об онкологии или какой-либо тяжелой интоксикации. Цианоз также дать пищу для размышления. Общий осмотр может вскрыть отечность стоп и тому подобное.

Осмотр грудной клетки лучше всего производить в положении больного стоя, в крайнем случае, сидя. Но это зависит и от общего состояния пациента. Надо дать оценку грудной клетке, ее форме и анатомических особенностей. Важно отметить симметричность обеих половин грудной клетки при дыхании, возможность отставания или выпячивание одной из половин грудной клетки. Последнее может наблюдаться при наличии выпота в плевральной полости, а иногда и воздуха. Напротив, уменьшение объема грудной клетки в одной стороне (или западение грудной клетки) наиболее заметно при фибротораксе, циррозе легкого. И то, и другое может характеризовать хронически текущий туберкулез легких. Реже это свойственно ателектазу или объемному спадению легкого вследствие опухоли бронха. Западение грудной клетки может отражать состояние после операции пульмонэктомии. Осматривая грудную клетку при спокойном дыхании пациента, надо обратить внимание на надключичиные ямки, их симметричность.

В норме дыхание свободное, ритмичное и частота дыхания 16-20 в минуту. Патологическое урежение дыхания может быть во время приступа удушья, а также при угнетении дыхательного центра вследствие повышенного внутричерепного давления. Это же может быть при диабетической коме, выраженной недостаточности гепато-ренальной системы.

Патологическое учащение дыхания может быть связано с резким уменьшением дыхательной поверхности легких (плеврит, пневмония, пневмоторакс), ТЭЛА, «усталости» мышц, участвующих в акте дыхания, выраженном болевом синдроме (перелом ребер, травматический шок), при повышении внутрибрюшного давления (метеоризм и тому подобное).

Выделяют дыхание Чейн-Стокса. Поверхностное дыхание становится

все более и более глубоким, после чего вновь становится поверхностным, а затем наступает пауза. Затем все начинается сначала. Такого типа дыхание обычно связывают с низкой возбудимостью дыхательного центра. Обычно наблюдается при повышенном внутричерепном давлении, интоксикациях, нарушении мозгового кровообращения или при гипоксемии мозга. Признак грозный, но не связанный прямо с поражением органов грудной клетки.

Дыхание Куссмауля - это редкое (10-12 в минуту) глубокое и ровное дыхание, возникающее примерно через каждые полминуты на фоне обычного дыхания. Причины такого дыхания те же, что и дыхания Чейн-Стокса (кома уремическая, гипергликемическая, печеночная).

Если на фоне равномерного и нормального дыхания возникают паузы, длящиеся 20-30 секунд, такое дыхание называется дыханием Биотта. Характеризует низкую возбудимость дыхательного центра и отражает ту же патологию, что и дыхание Чейн-Стокса.

Пальпация грудной клетки. Этот простой метод может дать интересную информацию, имеющую иногда решающее значение для диагноза. Для этого важно соблюдение определенных приемов. Обследуемый должен расслабиться, чтобы врач мог спокойно проводить ощупывание всех отделов грудной клетки. При этом пальпация позволит, прежде всего, уточнить данные внешнего осмотра относительно формы и движений грудной клетки при дыхании. Чтобы правильно оценить эластичность и упругость грудной клетки важно, что бы положение ладоней было симметричным по отношению к правой и левой половинам. Надавливание должно быть незначительным и мягким. Ответная реакция грудной клетки даст представлений о ее резистентности и эластичности. Массивное уплотнение легких дает повышенную резистентность, и это бывает при выпоте в плевральной полости или при обширном ателектазе.

Чтобы уточнить болезненность, надавливают кончиками 2-3 пальцев на интересуемый участок. Возможно, пальпировать и по ходу межреберий. При межреберной невралгии боль усиливается при наклоне в больную сторону, а при плеврите - при наклоне в здоровую сторону.

Ориентирами для обозначения патологического участка по горизонтали сзади служат остистый отросток УП шейного позвонка и нижний угол лопатки, а спереди - прикрепление ключицы или ребер к грудине. Для обозначения какого-либо участка по вертикали используют обычные линии - среднеключичную, передне-средне-задне-подмышечную линии.

Можно пальпировать и голос, используя технику голосового дрожания. Помнить, что руки должны быть прижаты всей ладонной поверхностью. Всегда сравнивают, насколько симметрично проводится голос справа и слева. Ослабление голосового дрожания свидетельствует об очень плохой проводимости звука, что возникает, прежде всего, при больших плевральных выпотах. Усиление голосового дрожания говорит о повышенной проводимости звука, что наблюдается при уплотнении легочной ткани.

Перкуссия легких. С помощью перкуссии устанавливают границы легких, подвижность их нижних краев. По изменению перкуторного звука судят о наличии патологических процессов в легких и плевральной полости.

Различают три разновидности перкуторного звука:
1.Легочный звук. Это ясный, громкий, относительно длительный, низкий и нетимпаничесий звук. Такой звук в норме определяется над поверхностью здоровых легких.

2. Бедренный звук. Такой звук тихий и короткий, относительно высокий и нетимпанический. Его также называют тупым звуком. Такой звук определяется над поверхностью печени или над другими плотными органами, например, при перкуссии мыши бедра.

3.Желудочно-кишечный звук. Этот звук громкий и длительный, может быть и высоким, и низким. Это истинный тимпанический звук и он определяется над поверхностью органа, наполненного воздухом, например, желудка, или кишечника.

С помощью сравнительной перкуссии, проводимой слева направо, можно найти отличия при симметричном постукивании. У здоровых людей при сравнительной перкуссии звук с обеих сторон одинаковый. При патологии в определенных участках над поверхностью легкого может определяться притупление звука или тупой звук, притупленно-тимпанический или тимпанический звук, коробочный звук. Это служит основанием для дальнейшего исследования этой зоны.

При топографической перкуссии определяется высота стояния верхушек спереди и сзади, подвижность нижних краев. В норме высота стояния верхушек 3-4 см от ключицы, подвижность легочных краев по среднеподмышечной линии 6-8 см. Отклонение от этих показателей является признаком патологии легких или смежных с легкими органов.

Аускультация легких. Аускультация позволяет выявить характерные при различной бронхолегочной патологии изменения дыхательных шумов, в том числе наличие хрипов, крепитации. Метод также позволяет определить степень проведения голоса больного на грудную стенку. В норме звук произносимый здоровым человеком, воспринимается при аускультации как глухой звук, при уплотнении легочной ткани при пневмонии бронхофония усиливается. Если же имеет место ателектаз или плевральный выпот, то бронхофония ослабевает.

Аускультация проводится в положении больного человека стоя или сидя, но при необходимости она может быть проведена в любом положении обследуемого, в том числе и с учетом форсированного дыхания или его задержки. Очень полезен этот метод при проведении различных проб - нагрузочных, натуживания, давления на глазные яблоки.

В норме должно определяться чистое везикулярное дыхание. Это мягкий дующий шум, напоминающий шум при произнесении буквы «ф». Везикулярное дыхание занимает всю фазу вдоха и начало фазы выдоха.

При бронхолегочной патологии дыхательные шумы становятся иными.

Бронхиальное дыхание-это дыхательные шумы грубого характера, напоминающие те, что получаются, если букву «х» произносить с нажимом при открытом рте. Бронхиальный шум продолжается в обе фазы дыхания, на вдохе и выдохе, при этом выдох продолжительнее, чем вдох ( в норме при везикулярном дыхании выдох короче вдоха).

Жесткое дыхание - это когда вдох перекрывается дыхательным шумом значительно более резким, чем дыхание везикулярное, но менее грубым, чем бронхиальное дыхание. При этом дыхательный шум заполняет почти весь выдох. Выделяют, как вариант жесткого дыхания усиленное везикулярное дыхание. При этом соотношение фазы вдоха и выдоха, как при норме, но дыхательный шум более сильный по сравнению с везикулярным дыханием.

Саккадированное дыхание - это прерывистое дыхание. Вдох имеет толчкообразный, прерывистый характер.

Амфорическое дыхание - это вариант бронхиального дыхания. Напоминает звук, получаемый, если сильно дуть над посудой с узким горлом.

Помимо характеристики дыхательных шумов аускультация позволяет выявить наличие хрипов.

Сухие свистящие хрипы - это высокие дискантые хрипы, образуемые при выдохе при наличии спазма мелких бронхов. При выраженном бронхоспазме сухие свистящие хрипы могут определяться и при вдохе. Нередко их можно определить на расстоянии от больного человека.

Сухие жужжащие хрипы - это низкие, басовые хрипы. Они образуются в бронхах среднего калибра при скоплении воспалительного секрета густой мокроты. Звук как бы «гудит». Такие хрипы хорошо определяются в обе фазы дыхания. Обычно они непостоянны, после кашля могут исчезать на некоторое время, чтобы затем появиться вновь.

Влажные хрипы возникают при наличии жидкого секрета. Это напоминает звук «бульканья» или звук лопающихся пузырьков. В зависимости от калибра бронхов их подразделяют на крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными.

Влажные хрипы обычно выслушиваются на высоте вдоха. Крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы могут определяться в обе фазы дыхания.