3.7. Синдром острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - это остро возникшее состояние, характеризующееся двумя клиническими основными признаками:

-прогрессирующей одышкой;

-цианозом.

Связано это с остро возникающим недостаточным поступлением кислорода или с недостаточным выведением углекислоты. Все это создает угрозу для жизни.

Причины возникновения ОДН самые разнообразные и связаны как с органической патологий легких и сердца, так и с внезапными функциональными нарушениями этих органов. Первично могут нарушаться вентиляция и перфузия легких, поэтому возможно развитие ОДН с преобладанием артериальной гипоксемии или с преобладанием артериальной гиперкапнии.

В патогенезе ОДН существенную роль придают гиперкатехоламинемии. Повышение уровня катехоламинов при возбуждении симпато-адреналовой системы ограничивает артериальную гипоксемию и гиперкапнию. Однако на фоне неустраненных причин ОДН это приводит к снижению сердечного выброса, гиповолемии и развитию артериальной гипотензии и коллапсу.

Гипоксемическая форма ОДН возникает в результате остро возникшей альвеолярной гиповентиляции. Происходит несоответствие между вентиляцией и перфузией, раскрываются внутрилегочные шунты. Остро снижается уровень кислорода в крови. Высокая артериальная гипертензия с тахикардией сменяются брадикардией, тяжелой аритмией сердца и остановкой сердца.

Гиперкапническая форма ОДН развивается при снижении общей вентиляции, увеличении анатомического или функционального мертвого пространства, при возрастании продукции углекислоты или при сочетании этих факторов. Наиболее часто эта форма развивается при астматическом статусе, при обострении ХОБЛ. Характерен острый респираторный ацидоз, обусловленный повышенным содержанием углекислоты. Кома при этой форме развивается значительно более медленно, чем при гипоксемической форме. Отмечается выраженная гиперемия кожных покровов, заторможенность и даже помрачение сознания.

У пациентов с патологией легких, страдающих гипертонической болезнью или ИБС, ОДН может быть спровоцирована левожелудочковой недостаточностью. В клинике при этом отмечают сочетание ОДН и сердечно-сосудистой недостаточности, причем каждый процесс утяжеляет другой.

На клиническую картину ОДН влияют основное и сопутствующие заболевания органов дыхания или других систем, ведущий физиологический механизм ОДН (обструкция, рестрикция, внелегочные механизмы и т.п.), длительность течения синдрома до начала лечебных мероприятий и характер последних.

При тяжелой ОДН на первый план выступают беспокойство, иногда эйфория, нередко психомоторное возбуждение. В далеко зашедшей стадии возбуждение сменяется заторможенностью, сознание постепенно утрачивается, развивается кома. На фоне комы возможны судороги.

На фоне прогрессирующей одышки развивается цианоз. Появление серой бледности (землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи) свидетельствует о более тяжелом состоянии, чем цианоз. Последний обычно хорошо заметен у тучных или полнокровных больных. Ярко-красная гиперемия лица в сочетании повышенной влажностью кожных покровов - признак гиперкапнии, преобладающей над гипоксемией.

В начале развития ОДН более характерна тахикардия. Появление брадикардии есть плохой прогностический признак, особенно если развивается аритмия сердца.

Отмечают значительное снижение диуреза и парез кишечника. В пищеварительном тракте обнаруживают значительное количество эрозий и даже язв.

Объективные признаки тяжелой ОДН - это уменьшение парциального давления кислорода ниже 60 мм рт.ст., увеличение парциального давления углекислоты выше 50 мм рт.ст., снижение рН до 7,3 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферной давлении. В повседневной пульмонологической практике нет необходимости проводить эти исследования для доказательства тяжести состояния. Частота дыхания более 32 в минуту и тахикардия более 120 в минуту есть критерии тяжелого общего состояния при ОДН.

Принципы интенсивной терапии ОДН таковы:

-обеспечение адекватной вентиляции;

-переход на ИВЛ, если спонтанная вентиляция не обеспечивает нормальный газообмен;

-антигипоксическая терапия;

-специальная терапия основной причины, вызвавшей ОДН;

-коррекция метаболических нарушений для восстановления нормальной функции всех систем организма;