2.3. Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения в системе «врач-пациент», основные модели

Профессиональный выбор любого человека формируется в современной, достаточно сложной обстановке трансформации моральных и этических ценностей. Особое значение этот выбор приобретает в профессиональной деятельности, которая связана с ответственностью за жизнь и здоровье других людей (врач, фельдшер, медицинская сестра и др.). Деятельность врача напрямую связана с жизнью и здоровьем его пациентов. Имея дело, с часто не похожими друг на друга людьми, врач вынужден ежедневно принимать решения, которые не всегда можно уложить в алгоритмы и стандарты профессиональной деятельности. Тем более, что в сформированные в течение значительного исторического промежутка традиционные взаимоотношения врача и пациента, извне, почти насильно внедряются рыночные механизмы (спрос и предложение), принципы ведения бизнеса, производство и продажа медицинских услуг и много того, что связано с изменившейся политической и экономической системой Российского государства, что потребовало поиск нового типа отношений врача и пациента.

Конечно же, их поиск и формирование не было спонтанным, а было отражением значительных достижений биологической и медицинской науки и результатом внедрения инновационных технологий в производство медицинских услуг. В современных условиях медицинские работники в отдельных случаях вынуждены были принимать решения, которые входили в противоречие с нормами классической медицинской этики. На этом фоне повысилось внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, что в конечном итоге привело к новому пониманию сути взаимоотношений между медицинским работником и пациентом. Известная в течение тысячелетий модель взаимоотношений «опекунского» типа стала терять некогда весьма прочные позиции.

Основы врачевания с позиции этики и права. В условиях, когда для начала постижения основ врачевания в медицинском вузе, является только высокий балл Единого государственного экзамена (ЕГЭ), а морально-этические качества будущего врача отходят на второй план, всё чаще и чаще приходится сталкиваться с молодыми людьми, которые приходят в профессию в надежде реализовать себя в медицинском бизнесе. Причем, по нашим многолетним наблюдениям, доля бизнес мотивированных студентов в среде будущих врачей стабильно увеличивается. Однако даже если будущий профессионал мотивирован жить по совести, по Божьим Законам, довольно часто его благие намерения тонут в пучине неопределенности, поскольку современное Российское общество пока ещё не сформировало собственных идеологических принципов, а идеологические принципы социального государства – бывшего СССР сегодня разрушены полностью.

Повышение уровня интереса к НИОКР в междисциплинарном поле от педагогики до социологии медицины обусловлено формированием закономерностей и механизмов формирования профессионализации на разных стадиях подготовки врача. Особую значимость имеет додипломная стадия, на которой закладываются не только базовые компетенции, но и возможные предпосылки девиаций в профессиональной роли. В современных реалиях распространяется социальная практика выбора профессии и/или специальности в зависимости от степени благоприятности условий поступления в медицинский вуз, а не профессионального интереса. По мнению А.Д. Доника «Немотивированный выбор профессионального поля является одной из причин того, что 29,3% выпускников медицинских вузов уходят из медицинской профессии. Оставшиеся в профессии подвержены постоянному влиянию стрессоров, обусловленных не только особенностями профессиональной деятельности, сопряженной с эмоциональным и физическим напряжением, но и неадекватностью степени их материального вознаграждения» (Доника А.Д., 2010).

Изучение социального взаимодействия сложной общественной системы современной России, находящейся в процессе трансформации от принципов социализма к принципам либеральной экономики, является одной из приоритетных задач социологии медицины. В переходный период развития российского общества, отмеченный процессами сложного качественного роста, когда принципиально меняются механизмы его устройства и функционирования, правомерно ожидать повышенного внимания к теоретическим и практическим проблемам социального взаимодействия, в том числе взаимодействия производителей (врачей) и потребителей (пациентов) медицинских услуг.

В условиях формирования рыночных механизмов современное общество переживает период трансформации, когда манифестируется «аксиологический хаос». Именно в современных условиях трансформации общества формируется необходимость разработки аксиологической точки зрения, чтобы задать направление процессу изменения, поскольку отсутствие такой перспективы создает опасность социальной дезинтеграции. Учитывая неизбежность разногласий по вопросам высших ценностей, будущий врач не может рассчитывать на то, что окружающие будут поддерживать стандартные принципы справедливости. Поэтому он будет поддерживать только тот справедливый стандарт, который, по его мнению, может быть достигнут посредством «перекрывающегося консенсуса» (Петров А.В., Мирошникова О.В., 2011), т.е. согласия со стороны других людей, которые, тем не менее, могут иметь отличные представления о добре и зле.

В то же время в большинстве случаев следует признавать, что многие представители современного медицинского сообщества могут придерживаться отличных от общепринятых ранее принципов и норм, и что проблемы высших ценностей должны быть решены в условиях, приемлемых для всех. В этой связи следует признать, что было бы неразумно навязывать взгляды, которые сформировались в медицинском сообществе социального государства, к которым с полным обоснованием можно отнести бывший СССР, современным специалистам. В связи с этим, толерантность, подразумевающая антидогматизм, представляется ценным ресурсом на пути современного общества к принципу глобальности, предполагающему различие и сосуществование индивидуальностей с различными ценностями и идеалами (Мирошникова О.В., Рева И.Е., 2011).

Принципы гармонии и взаимопонимания субъектов взаимодействия становятся ведущими ценностями в построении социальных отношений различного уровня. Для осуществления нового типа социальных отношений необходимо воспроизводство такого типа личности, который обладал бы развитой культурой толерантности. Согласно Декларации принципов толерантности, утвержденной резолюцией 5.61 Генеральной конференции ЮНЕСКО от 16 ноября 1995 года, «в школах и университетах, в рамках неформального образования, дома и на работе необходимо укреплять дух толерантности и формировать отношения открытости, внимания друг к другу и солидарности».

Формирование толерантности имеет свои особенности в различных культурных конфигурациях. Одной из таких конфигураций является медицина (Мирошникова О.В., Гребенюк М.О., 2010). Здесь принцип толерантности имеет особенное значение, поскольку она непосредственно связывает гуманистические принципы формирования культурных паттернов профессиональной деятельности. Это требует специального подхода к системе медицинского образования. В медицинских вузах современной России наблюдаются попытки решать проблему подготовки толерантных специалистов области здравоохранения. Решение данной проблемы осложняется недостаточной разработанностью целевых установок, принципов, дидактических средств, определяющих профессиональную культуру и правовые установки будущих врачей, что происходит в условиях формирующегося количественного и качественного кадрового кризиса в отрасли. Именно кадровый кризис усиливает значение внедрения этических принципов в сферу производства медицинских услуг, поскольку биомедицинская этика – это сфера нормативной регуляции, предметом которой являются отношения, затрагивающие жизнь, здоровье человека, опосредованные мировоззренческими установками о достоинстве личности, свободе как автономии личности, свободе совести и др.

В период становления либеральной экономики с помощью реализации механизмов рынка важное значение приобретает понимание биоэтики, как антропологического учения о мере возможного вмешательства в биологическую природу человека, а сами теоретико-правовые парадигмы её познания группируются в соответствии с решением проблемы о доминанте духовного либо природного начал. Причем в историко-правовом контексте существуют два подхода к решению указанной проблемы. Первый из них, основываясь на контексте европейского правового гуманизма, обосновывающего в качестве базовой ценности универсальность и автономию личности, ее права и свободы, коренящиеся в абсолютизации биологической природы человека, легитимирует биоэтику как нормативное обоснование возможности медико-биологической трансформации человеческого организма, обусловленной необходимостью его совершенствования. Второй представляет собой религиозно-консервативное обоснование духовности как доминанты человеческой природы, сущности человека и обосновывает недопустимость подобных трансформаций как противоречащих религиозной этике.

Современные открытия в биомедицинской сфере являются предпосылкой реконструкции традиционных правовых и нравственных ценностных ориентации и установок. Такая реконструкция коснулась не только сферы научного мировоззрения, но и этической сферы, обнажила множество проблем в сфере защиты и реализации прав человека. Противоречие между современным мировоззрением и классическим пониманием прав человека следует рассматривать как одну из важнейших проблем нормативного регулирования медицинских инноваций. В условиях постмодернистского отрицания абсолютных нравственных ценностей в современной юридической антропологии биомедицинские инновации интерпретируются в контексте этики общества потребления, где смысл человеческой жизни редуцируется к получению материальных благ и гедонизму (Золотарева Е.А., 2009).

У истоков конфликта интересов врача и пациента. На протяжении длительного периода времени проблема конфликта, связанного с оказанием медицинской помощи, фактически не обсуждалась в отечественной правовой литературе (Михайлова Х.Н. , 2008). Во многом это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать частные интересы пациентов. Ситуация коренным образом изменилась в 1993 г., с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, включивших в себя раздел IV «Права граждан в области охраны здоровья» и раздел VI «Права граждан при оказании медико-социальной помощи», где в том числе ст. 30 «Права пациента», ст. 31 и ст. 32 предусматривают право на информированное согласие пациента на оказание ему медицинской помощи. Введение правовых норм, закрепляющих права пациента, в особенности на информированное согласие, в значительной степени изменило статус пациента, поскольку до принятия вышеназванных прав пациент являлся, скорее, объектом медицинской помощи, нежели полноправным субъектом правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи.

Формирование определенных норм в Гражданском кодексе Российской Федерации (глава 39, ст. 779) и введение словосочетания «медицинские услуги», а также имплементация новых способов финансового обеспечения и рыночных механизмов предоставления медицинских услуг поставили вопрос о рассмотрении процесса оказания медицинской помощи как вида услуг. Таким образом, с этого временного периода в отечественном праве сложилась комплексная система регулирования правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг, включающая в себя нормы частного и публичного права. Введение частноправового элемента в регулирование вышеназванных отношений поставило вопрос анализа конфликта на новую доминанту. Поскольку гражданско-правовое регулирование предоставляет человеку (пациенту) возможность защищать нарушенные имущественные и личные неимущественные права не только посредством восстановления нарушенного права, но и придавая дополнительное стоимостное выражение в форме компенсации (Сергеев А.П., Толстой Ю.К., 2006). Именно это становится ведущей причиной роста конфликта интересов производителей и потребителей медицинских услуг.

В условиях рыночной экономики, инновационной системы производства товаров и услуг не существует такого вида профессиональной деятельности, которая бы содержательно осуществлялась в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы и рыночных отношений. Воздействие рыночных механизмов на формирование современных инновационных процессов в отечественной медицине позволяет говорить о ней, как о конвейере по производству медицинских услуг.

Именно в рыночных условиях, когда товар (медицинская услуга) реализуется по двум основным критериям (цена и качество) важное значение приобретают взаимоотношения между потребителями и производителями медицинских услуг. Пациент, в рамках реализации идеологии «информированного согласия», неожиданно для себя узнает, что стопроцентных гарантий приобретения безопасных медицинских услуг не существует. В медицине, как и в других областях производственной деятельности, существует риск формирования случайных явлений, которые могут стать причиной нанесения ущерба здоровью потребителя или потере им самой жизни, что предусматривает его юридическую защиту.

Проблема юридической ответственности, связанной с оказанием медицинской помощи, сама по себе не нова. И мы будем недалеки от истины, предположив, что появление первых правил регулирования медицинской деятельности предопределило и появление ответственности за нее. Согласно современному российскому законодательству медицинская деятельность подлежит обязательному регулированию и контролю. Механизмом регулирования является лицензирование и аккредитация, а инструментом контроля – привлечение к административной, гражданской или уголовной ответственности производителей медицинских услуг.

Привыкнув к тому, что существенным преимуществом системы производства медицинских услуг в России является то, что по сей день оно государственное и в значительной мере остаётся бесплатным, многие потребители медицинских услуг относятся к здравоохранению, как к некоей сфере деятельности весьма далёкой от экономических принципов. Несмотря на то, что медицинская услуга является эквивалентом товара, т.е. продукцией, произведенной медицинской организацией, которая должна быть продана и, как результат факта купли–продажи, – пополнить доходную часть финансового плана производителя, общество сохраняет двойственность своего отношения к отечественной медицине. С одной стороны политические и экономические элиты РФ прекрасно представляют уровень недофинансирования программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, гарантированной 41 ст. Конституции РФ, с другой стороны они в своих публичных выступлениях «мастерски» обходят этот важный вопрос. Именно эта двойственность позволяет Правительству РФ периодически обновлять Постановление о предоставлении платной медицинской помощи застрахованных по ОМС гражданам в государственных медицинских организациях, не добавляет стабильности во взаимоотношения врача и пациента.

Справедливости ради следует сказать о том, что если в экономически развитых странах медицинское образование относится к числу самых дорогих и индивидуально оплачиваемых, то подготовка врачей в отечественных вузах до недавнего времени осуществлялась исключительно за счет государственного бюджета. Именно это позволяет обществу предъявлять весьма обоснованные претензии к врачам, которые нарушают, устоявшиеся столетиями моральные профессиональные принципы. Кроме того для «бесплатной медицины» характерны: длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время у врача на прием больного, плохое питание в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и т.д., что так же накладывает свой отпечаток на их взаимоотношения с пациентами.

Сегодня важное значение имеет профессиональная толерантность врача, что должно обеспечивать эмоциональную стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Причем, профессиональная толерантность врача начинает формироваться в процессе обучения в вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с пациентами с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности. Но это означает, что она формируется в русле определенных культурных традиций, которые через систему образования оказывают влияние на личные ценности. Этот общий культурный контекст в наше время имеет выраженную мультикультуральную или инкультуральную направленность.

В складывающихся условиях значение биоэтики как системы нормативной регуляции обусловлено совокупностью проблем и противоречий, возникающих в связи с правовым регулированием применения современных медицинских технологий. Современное право как нормативная система ограничено в своих возможностях решать проблемы регулирования отношений, связанных с защитой права на жизнь и здоровье, на свободу и личную неприкосновенность в процессе правового регулирования эвтаназии, абортов, трансплантации человеческих органов и тканей, вмешательства в геном человека. В случае правовых пробелов концепции и нормы биоэтики могут выступать в качестве регулятивных средств, решая задачу предупреждения конфликтов и социокультурных различий понимания сущности права человека на жизнь и здоровье в различных правовых системах. Между тем право на жизнь определяется ценностными установками государственной политики, историко-культурным и духовно-нравственным контекстом формирования правовой системы, совокупностью целей, идей и принципов, составляющих его содержание, детерминированное исторически сложившимися культурными, политическими и юридическими условиями его защиты в правоохранительной системе РФ.

Роберт Витч и модели взаимоотношений врача и пациента. В современной биоэтике все чаще как самостоятельный этический раздел рассматривается принцип справедливости (Тищенко П.Д., 2001) . Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» (Силуянова И.В., 2001). В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства.

Справедливость может быть достигнута при соблюдении трех последовательных принципов: равной свободы каждой личности, равных возможностей и различия. В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей, справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получение определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества. В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества. Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что невозможно считать справедливой такую систему здравоохранения, которая не может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь для всех нуждающихся в ней людей.

Биоэтика в условиях модернизации медицины. В начале ХХ века развитие медико-биологических наук, появление новых медицинских технологий, включающих методы анестезии, использование антибиотиков вакцинацию и другие методы борьбы с инфекционными и заразными заболеваниями, открыло большие перспективы для активного вмешательства и преобразования жизни человека. Это время, когда провозглашается и претворяется в жизнь идея о возможности целенаправленного вмешательства не только в патологические процессы, но и коррекции нормальной жизнедеятельности человека, причем на всех уровнях – биологическом, социальном, психическом. Все большее внимание уделяется идее совершенствования человеческого рода по различным параметрам и при помощи самых разных биомедицинских, психофизиологических, социально-медицинских и других технологий (Витч Р., 1994; Кавелина Т. А., 2006; Жарова М.Н., 2011).

В настоящее время описана природа новых этических подходов в медицине, не существовавшей ранее, в которую включены все проблемы генетики, генной инженерии и вопросы, связанные с воспроизводством человека (клонирование, суррогатное материнство, искусственное зачатие и др.) (Коновалова, Л.В., 2004). На этом фоне подвергаются изменению многие профессиональные проблемы медицинской деонтологии, такие как взаимоотношения врачей и пациентов, врачей и родственников пациентов и многие другие. Власть медицины над организмом человека в результате технических достижений в области медицины и биологии становится беспрецедентной, а потому пугающей и непредсказуемой. Поэтому появление в сфере здравоохранения принципа информированного согласия вызвано острой необходимостью, как для врача, так и для пациента, в решении возникающих дилемм в области медицины.

По мере специализации и дифференциации медицины, в результате формирования новых направлений производства медицинских услуг, появляется масса сложных, зачастую непредвиденных, деонтологических проблем. Это и взаимодействие врачей разных специальностей в процессе лечения больного, взаимоотношения составляющих системы «врач-прибор-больной» и, наконец, нерешенные морально-этические вопросы, связанные с актуальными и спорными проблемами инноваций в медицинской и биологической науке (Tangwa G.B., 2004). Идеи модификации человека, отбора «наиболее ценных» представителей общества для создания нового типа общества, членами которого будут здоровые, талантливые, работоспособные люди, достигают своего наибольшего выражения в теориях евгеники и эвтаназии, что периодически в обновляемых вариантах «смущают» врачебное сообщество.

В сфере медицинских биотехнологий появилось такое явление как «совершенствование биологической системы – человека», то есть использование достижений технологий в области биомедицины путем прямого вмешательств в организм с целью изменения не патологических, а нормальных его процессов (при помощи внедрения в тело механических либо компьютерных имплантов, с помощью лекарственных средств, генной инженерии). Возможности инструментов «совершенствования» позволяют использовать их в качестве механизмов биотерроризма (измененные генетически микроорганизмы, стойкие к воздействию имеющихся медикаментов, или лекарственные средства, вызывающие амнезию); агентов социального контроля (например, в качестве препаратов, усмиряющих хулиганов или блокирующих рождаемость у лиц, нуждающихся в социальном пособии и (или) защите); в качестве средств, предназначенных для усовершенствования или улучшения умственных или телесных характеристик (медикаменты, улучшающие память, или мускулы, развитые в результате генной инженерии) (Леон Р. Касс.,2004).

Между тем по мере развития медицинских технологий и нарастания силы «биовласти» набирает силу противоположный процесс – индивидуального сопротивления, как отдельного человека, так и различных общественных групп этой власти (Bayertz K., 2006). Утверждение в обществе прав пациента, включающее, в том числе право выбора лечащего врача, медицинского учреждения, и отказ от медицинской помощи являются проявлением власти человека над собственной жизнью. Уже не общество, а личность решает, в какой мере допускать человека врачующего к вмешательству в его жизнь, и кто выступит в роли врачевателя (Камалиева И.Р., 2013).

На сегодняшний день сфера производства медицинских услуг регламентируется моралью и правом – двумя формами общественного регулирования. Принципиальным отличием регулирования через право человеческих отношений, в отличие от морального, является реализация норм правового регулирования через законодательные акты, судебные решения, правительственные постановления. Переплетение правового регулирования моральных вопросов врачебной деятельности с принципами биоэтики отражено в законодательных актах разных государств. Что же относительно морального регулирования, то оно подвержено влиянию индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. Таким образом, нравственные требования предполагают добровольное и свободное их исполнение, а правовые требования, напротив, допускают косвенное или прямое принуждение (Эльштейн Н.В., 2000; Камалиева И.Р., 2013). Несмотря на то, что в современных правовых государствах происходят серьезные изменения, направленные на рост влияния правосудия охранительного, в пределах которого права и свободы человека признаны ценностями, становящимися приоритетной задачей охраны системы правосудия, все же, принудительный характер права не трансформируется в иные формы регулирования (Ясперс К., 1999; Callahan Daniel., 1995). К сожалению, в поведении медицинских работников в условиях рынка всё реже превалирует нравственный компонент, уступая приоритет экономическим мотивациям.

Несомненно, проблемы отечественной медицины неограничиваются изменением поведения производителей медицинских услуг. Многие изпроблем являются отражением отсутствием «политической воли» у управляющих структур по преодолению нерациональных моделей производства медицинских услуг, использованияустаревших стандартов медицинской помощи, хронического дефицита финансирования государственных медицинских организаций иснижения уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. Значительная часть изэтих факторов определяет поведение современных врачей, когда невозможно осуществление полноценного осмотра наприеме вполиклиниках при временном нормативе около 15минут, когда вбольнице имеется дефицит лекарственных средств и расходных материалов, что стимулирует производителей медицинских услуг к формулированию предложений родственникам в приобретении лекарств лекарство засвой счет. Это осложняет формирование консенсуса во взаимоотношениях производителей и потребителей медицинских услуг (Карсон Р., 1998; Тищенко П. Д., 2006).

Базовые модели взаимоотношения врача и пациента. В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре базовые модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (рис.2.4.).

Рис. 2.4. Модели взаимоотношений врача и пациента по Р. Витчу

Инженерная модель взаимоотношения врача и пациента. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача – исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Смысл производства медицинских услуг сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура (Бедрин Л.М., 1986; Гадамер Х., 1989; ЕфименкоС.А., 2006; Katz J., 1984).

Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (уровень его здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: данных функциональных и лабораторных исследований. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения врача довольно часто считается не заслуживающим внимания. В то же время , поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и приемлемым для пациента (Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В., 2011).

Достаточно давно Роберт Витч отмечал, что инженерная модель опирается на устаревшее представление о природе научного знания. Как убедительно демонстрирует современная философия науки, объективное знание «нагружено» значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. В этой связи следует понимать, что технократизм при производстве медицинских услуг, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента (Витч, Р., 1994).

В принципе критика идеологии инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель оказания медицинской помощи. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине в значительной части наблюдений лечащий врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции, причем, чем выше уровень используемых технологии, тем выше уровень деперсонификации потребителя медицинских услуг.

Патерналистская модель взаимоотношения врача и пациента. В рамках реализации этой модели межличностные отношения подобны отношениям священника и прихожанина, отца и ребёнка, наставника и подопечного. Такой подход, до недавнего времени являвшийся основным в медицине, сохраняет свое значение на протяжении всей её истории, начиная с античности, поскольку патерналистские нотки слышатся и в клятве Гиппократа: «…Я направляю режим больных к их выгоде сообразно смоими силами и моим разумением»… Именно врач, как любящий и понимающий отец, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за принимаемые решения о его лечении, проявляя асимметрию во взаимоотношениях с пациентом, что, как правило, и является основанием для критики. До настоящего времени в рамках существующей патерналистской модели утверждается, что отношения между врачом и пациентом могут превратиться в отношения «начальник-подчиненный», и не ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага для пациента.

Асимметричность диалога «врач-пациент» можно объяснить различиями в их когнитивных представлениях, коммуникативным доминированием врача как профессионала, обладающего всей полнотой клинического мышления (теоретического и практического знания в отношении диагностики, лечения, профилактики и реабилитации). Именно врач в ситуации устного медицинского дискурса доминирует, задает уточняющие вопросы пациенту во время сбора анамнеза, проявляя коммуникативную инициативу, лидерство в диалоге «врач-пациент».

Патернализм был и остается абсолютным принципом в медицинской этике на протяжении двух тысячелетий. Полагаем, что эта модель взаимоотношений переживет и смену парадигм в биомедицинской этике эпохи постмодерна. Он остаётся основным принципом как в педиатрии так и в гериатрии. В условиях рыночной экономики патернализм применим в отношениях производителя (врача) и потребителя (пациента), который в силу своего общекультурного и образовательного уровня не способен адекватно воспринимать медицинскую информацию, сообщаемую производителем, а иногда и не желает вникать в подробности и нюансы своего диагноза и лечения, полностью полагаясь на мнение лечащего врача. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой.

Коллегиальная модель взаимоотношений врача и пациента. Некоторые специалисты по этике и медицинскому праву говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано. Такой солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и уважение (Доманова С.А., 2013). Однако этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми в условиях рынка превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

И все-таки в основе этой модели лежит принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Следовательно, коллегиальная модель строится на «информированном согласии», которое реализует право пациента на свободу выбора способа лечения, или отказа дать свое согласие на предлагаемый способ лечения. Коллегиальная модель чаще всего успешно применяется при ведении пациентов с хроническими заболеваниями, когда взаимоотношения между лечащим врачом и пациентом продолжаются многие годы, в практике семейных врачей, при общении с родственниками некомпетентных пациентов.

На общение между врачом и пациентом влияют гендерные, психологические, статусные особенности личности участников коммуникации. Современное поликультурное, поликонфессиональное, полиэтническое общество оказывает влияние на коммуникативные аспекты медицинского дискурса, способствует возникновению особых ситуаций при ведении пациентов разной этнической и религиозной принадлежности, в связи с этим в литературе возник термин «этнотерапевтическая эмпатия», согласно которому необходимо учитывать, возможно, разную этническую принадлежность врача и пациента. В таком случае меняется содержание вопросов, задаваемых пациенту при сборе общего и семейного анамнеза, информации о социальных условиях, о функционировании различных органов организма. На этой основе могут возникнуть номинативные, тематические и поведенческие табу. К ним могут относиться жесты, которые наряду с мимикой довольно часто несут невербальную информацию об истинном состоянии организма человека, поскольку имеют рефлекторную природу. Жесты, поза, мимика – невербальный язык, выражающий широкий спектр эмоций участников общения (от радости и удивления до страдания и презрения).

Знание этнокультурных особенностей мимики и жестов во многих случаях помогает врачу избежать недоразумений в общении. Таким образом, врачу, равно, как и пациенту важно учитывать диалектику национального и общечеловеческого, внутрикультурного и межкультурного, личностного и коллективного. Коммуникативная толерантность необходима как производителю, так и потребителю медицинских услуг, особенно в условиях расширения миграционных потоков в начале XXI века.

Коммуникативные помехи могут возникать и в тех случаях, когда лечащий врач не адаптировал свой вербальный уровень презентации информации к уровню компетенции (интеллектуальной, культурной, речевой) пациента. В этих обстоятельствах пациент может недопонять значение терминов, и как следствие, принять неправильное решение относительно дальнейшего лечения. Устный медицинский дискурс способен вербализировать далеко не все компоненты, из которых он складывается. Значительная их часть остается на уровне интуитивного знания и невербальных аспектов общения, подчиняющихся закономерностям психической организации индивида – субъекта общения (Жура В.В., 2008).

В конечном итоге модель коллегиального типа реализует право пациента на свободу выбора. Однако, эта виртуальная гармония в отношениях между врачом и пациентом является чаще всего исключением из правил. Трудности применения коллегиальной модели взаимоотношений между врачом и пациентом во многом объясняются различиями между психоэмоциональными типами пациентов (требовательный, капризный, склонный к драматизации ситуации, высокомерный, организованный и т.п.), что предполагает выбор именно врачом варианта коммуникации, её целей, способов и форм предоставления специальной медицинской информации.

Контрактная модель взаимоотношений врача и пациента. Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место. вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имел в виду не только юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее, «символическое». Нарушение договора одной из сторон дает другой право на его расторжение. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между врачами и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели «...индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений».

Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве «коллеги» врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные «властные» полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. С точки зрения рыночных отношений контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации (Тогунов И.А., 2002, 2008). Таким образом, для регламентации взаимоотношений между врачом и пациентом кроме норм этики и деонтологии, важное значение имеют правовые нормы.

Правовые основы оказания медицинской помощи. Обеспечение и защита прав граждан, в том числе и прав в области здравоохранения, является одной из целей, для реализации которых государству и делегируются определенные властные полномочия. Однако эта власть может быть использована лишь в очерченных законом пределах. Например, статья 21 Конституции РФ гласит: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам». В то же время права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ (Конституция РФ, 2011; Гражданский кодекс РФ, 2011).

Таким образом, современные реалии обуславливают, с одной стороны, необходимость защиты публичных интересов, а с другой – дальнейшее развитие частноправовых отношений, защиту интересов личности в цивилизованных формах. Баланс частного и публичного интересов поможет предотвратить или, по крайней мере, сгладить возникающие в обществе социальные конфликты, более адекватно регулировать как имущественные, так и личные неимущественные права, законные интересы субъектов рассматриваемых общественных отношений. Представляется возможным сделать вывод, что и между услугодателем в лице врача (медицинской организации) и пациентом возникают частноправовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные «публичным элементом» (Гражданское право, 2009).

Данная позиция находит отражение не только в доктрине, но и в действующем законодательстве. Ныне действующий Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями, с другой стороны, – нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые нельзя назвать административно-правовыми.

Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и медицинских организаций показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что ранее действовавшие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 года принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 8 ГК РФ, гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих их. Наличие данной нормы также предполагает признание отношений по врачеванию гражданско-правовыми. С принятием части второй ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг…». Сторонами данного договора являются исполнитель и заказчик, т.е. равные субъекты. Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным (Гражданский кодекс РФ, 2011).

Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании (зашита интересов общества и государства). В этих условиях о равенстве сторон и заключении ими сделки речи быть не может (21.11.2011 № 323-ФЗ).

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан РФ и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей права: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным правом и другими (Косолапова Н.В., 2000). Необходимо также отметить, что в связи с качественными изменениями законодательства меняется соотношение норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу последнего. При этом не исчезло (и не может исчезнуть) публично-правовое регулирование рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций, хотя его содержание и характер претерпели значительные изменения (Декларация о правах пациентов в России, 2011; Егоров К.В., 2006,2011).

И, тем не менее, ситуационный анализ в сфере правоотношений при оказании медицинской позволяет говорить о том, что многие права пациента в России грубо нарушаются. Это зачастую выражается в неуважительном отношении к пациенту на всем протяжении лечебного процесса; в нарушении прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и тяжести конкретного заболевания, методах диагностики и лечения, в том числе о ближайших и отдаленных его результатах; внеоказаниилибо некачественном оказании медицинской помощи и т.п. Многие издеяний, совершаемых медицинскими работниками, характеризуются повышенной общественной опасностью, влекут полную или частичную утрату здоровья пациентов, подрывают авторитет отечественной медицины в глазах общества (МирошниченкоН.В., 2007).

И, хотя официальной статистики нарушений прав граждан производителями медицинских услуг в отечественных клиниках сегодня не существует, однако определенное представление об уровне предоставления безопасной медицинской помощи дают материалыСМИи обращения граждан вправоохранительныеорганы, в то время как органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел. Отечественная медицина утратила былой авторитет. Все это способствует криминализации рассматриваемой сферы и росту соответствующихпреступныхдеяний, связанных с причинением вреда здоровью пациентов при оказании медицинской помощи (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013).

Существуют субъективные и объективные причины столь критической ситуации с реализацией прав граждан РФ на доступную, качественную, а самое главное, безопасную медицинскую помощь. За последние десятилетия в отечественной медицине сформировались новые тенденции: применение высокоэффективных и в то же времясильнодействующих(«агрессивных») лекарственных средств, инновационных и весьма сложных по исполнению методик диагностирования и лечения. С одной стороны, они дарят надежду пациентам, помогают излечиться от тяжелых, а зачастую ранее неизлечимых заболеваний, а с другой - таят в себе определенную опасность, приводя к росту риска реализации факторовпричинения вреда здоровью пациентов. Относительная нечеткость правовойрегламентациисовременных методов оказания медицинской помощи вызывает затруднения в юридической оценке действий медицинских работников (Сухарникова Л.В.,2006).

Рассмотренные выше модели взаимоотношения врач–пациент являются «идеальными» конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния пациента, характером медицинской помощи. Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач–пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. В значительной мере различаются отношение к пациенту в остром периоде заболевания или к хроническим больным, а также инвалидам или умирающим. Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача – вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни.

И тем не менее, социальный институт отечественного здравоохранения находится в кризисной ситуации. Традиционно российской медицине был присущ патернализм, сейчас проводя реформы здравоохранения, правительство опирается на западноевропейский и американский опыт, не учитывая исторически сложившиеся особенности российского общества. Существует настойчивая тенденция реформировать медицину на основе рыночных отношений, сделать здравоохранение сегментом рынка, но в медицине формула «товар-деньги-товар» не так действенна, как может показаться на первый взгляд. Развитие медицины – это, прежде всего, развитие отношений врача и пациента, которые гораздо глубже и шире коммерческих формул, т.к. включают в себя не только экономические проблемы, а еще социальные и этические. Доказательством служит то, что биоэтика как наука возникла в благополучной Америке, когда оказалось, что отлаженные коммерческие отношения врача и пациента не могут помочь в решении этических проблем, неизбежно возникающих в этих отношениях (Чеботарева О.А., 2006).

Учитывая специфику развития современного российского общества, где предпочтение до сих пор отдается патерналистской модели, можно предположить, что именно патернализм будет блокировать решение этических и социальных проблем при производстве медицинских услуг. Патерналистские традиции отечественной медицины, приобретают новое значение в условиях реализации рыночных механизмов при реформировании отечественного здравоохранения.