Регидратационная терапия
Острые кишечные инфекции у детей из-за широкой распространенности
представляют значительную проблему для здравоохранения. По данным ВОЗ, велика
смертность от острых кишечных инфекций (ОКИ), составляющая в отдельных странах
до 50-70% от общей смертности детей до 5 лет. Ведущей причиной тяжести ОКИ у
детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. В связи
с этим, основой рационального лечения больных ОКИ является широкое использование
оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с
правильным питанием.
Применение глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации
физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством
усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует
быстрому восстановлению нарушений вводно-солевого баланса и нормализации обмена
веществ.
ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ,
сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный
эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с
явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная
инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с
1-х часов от начала болезни. По данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в
ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2-14 раз и к
уменьшению потребности госпитализации больных в два раза.
Метод пероральной регидратации имеет следующие преимущества:
- при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление
концентрации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при внутривенном
введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать
на 1-2 дня;
- введение метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить
число внутривенных инфузий, что с одной стороны снижает стоимость лечения
больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой стороны – имеет
противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусных гепатитов с
парентеральным путем передачи инфекции;
- простота и доступность метода позволяет применять его на до
госпитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и даже на дому, а при
раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать не нужной и
госпитализацию;
- при высокой эффективности (у 80-95% больных) метод, при правильном его
применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной
терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных.
Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления
диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.
Показания для проведения парентеральной регидратации:
- тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками
гиповолемического шока;
- инфекционно-токсический шок;
- сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
- олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
- неукротимая рвота;
- нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в
течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или
приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается
редко).
- не эффективность оральной регидратации в течение суток.
Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата “Регидрон”,
содержащего в 1 порошке: 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия
хлорида и 10,0 г глюкозы (или отечественный «Глюкосолан», содержащего в 1
порошке 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20
г глюкозы). Перед употреблением 1 порошок этих препаратов разводится в 1 л
кипяченой воды и в разведенном виде может храниться не более суток.
Примечание: Для проведения оральной регидратации могут быть использованы
и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар, «Детский
лекарь».
При кишечных инфекциях «инвазивного» и «осмотического» типа предпочтение
для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному
глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит».
Электролитный состав этого препарата разработан в соответствии с последними
рекомендациями Европейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания (ESPGAN).
Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: натрия хлорида – 1,75 г, калия
хлорида – 1,5 г, натрия гидрокарбоната – 2,5 г, глюкозы – 14,5 г, экстракта
ромашки лекарственной – 0,5 г, осмолярность раствора – 240 ммоль/л. Препарат
восполняет не только водно-электролитные потери, но и купирует метаболический
ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное,
антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно
выраженными антидиарейными свойствами. Выпускается в порошках по 4,15 г для
приготовления раствора на 200 мл. воды.
Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.
Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два
этапа:
I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация
существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза.
Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в
процентах и рассчитывается по формуле:
где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час
М – фактическая масса тела ребенка в кг
Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза
10 – коэффициент пропорциональности
При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно
пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному
за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени
обезвоживания:
II этап – поддерживающая терапия, которая
проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и
испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в
последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг
массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения
жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста
+ объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно
составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.
Техника проведения оральной регидратации Пероральная
регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в
поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах и даже на дому. Выпаивание
может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа).
Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную
градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки
каждые 5-10 минут, а при невозможности глотания – капельно через
назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 минут)
оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно
теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях»
обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.
Регидрон (или глюкосолан) необходимо сочетать с введением бессолевых
растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др. (* при
использовании гастролита – дополнительное назначение бессолевых растворов не
обязательно), а также с питанием ребенка. Во время проведения оральной
регидратации проводится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами
путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеленок, а также –
измерение температуры. Все данные заносятся в лист пероральной регидратации,
который ведется медсестрой или матерью ребенка, а затем вклеивается в историю
болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной путем
регидратации и питания жидкости за сутки. Эффективность пероральной регидратации
оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению
водянистой диареи, прибавке массы тела.
Осложнения при оральной регидратации не возникают, если
соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество).
При неправильном проведении могут возникать:
- рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора
(особенно через соску), в этом случае пероральную регидратацию на время
прекращают;
- отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении
солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный,
изотонический и др.).