Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - многофакторное заболевание,
непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Гастроэзофагеальный рефлюкс означает непроизвольное забрасывание желудочного
либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое
перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод не
свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение
слизистой оболочки пищевода.
В физиологических условиях среда в нижней трети пищевода имеет нейтральную или
слабо кислую реакцию (рН - 6,5-7,0). Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса
фиксируются при снижении рН до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в пищевод
кислого желудочного содержимого (так называемый кислотный рефлюкс), и при
повышении рН до уровня более 7,5 при попадании в пищевод желчи и
панкреатического сока (так называемый щелочной рефлюкс).
Различают две формы рефлюкса:
- Физиологический ГЭР, не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита,
- Патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой оболочки
пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс:
а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста;
б) отмечается чаще после приема пищи;
в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и
незначительной длительностью (не более 20 с);
г) не имеет клинических эквивалентов;
д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс:
а) встречается в любое время суток;
б) нередко не зависит от приема пищи;
в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность
которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного
рН-мониторинга);
г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с
возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение патологического ГЭР, ведущим
является нарушение "запирательного" механизма кардии. Известно, что давление в
желудке выше, чем в грудной полости, и поэтому рефлюкс желудочного содержимого в
пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря защитному кардиальному
механизму, предотвращающему в норме излишнюю частоту и длительность поступления
в пищевод содержимого нижележащих органов, ГЭР возникает редко и на короткое
время.
Нарушение этого механизма может быть обусловлено следующим:
- Анатомическими особенностями зоны эзофагокардиогастрального перехода у
детей до 12-18 мес.
- Диспропорцией увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития
органов и роста).
- Относительной недостаточностью кардии.
- Абсолютной недостаточностью кардии.
Под словосочетанием "относительная недостаточность" подразумевается ситуация,
при которой двигательная активность желудка, а также некоторые другие факторы
создают такой значительный прирост интрагастрального давления, который по тем
или иным причинам не может быть компенсирован кардией. Зто состояние встречается
у большинства больных с рефлюкс-эзофагитом и может быть обусловлено следующими
причинами: пилоростенозом, моторными нарушениями желудка, язвой привратника и
пилорического канала, дуоденостазом, заболеваниями кишечника, запорами,
ожирением, общей гиподинамией и др.
Необходимо отметить, что многие из указанных причин приводят к замедлению
эвакуации пищевых масс из желудка, что замыкает порочный круг.
Под термином "абсолютная недостаточность кардии" подразумевается первичная
слабость защитного кардиального механизма, существование которой возможно при
следующих видах патологии:
- Пороках развития пищевода.
- Последствиях оперативных вмешательств на кардии и пищеводе.
- Дисплазии соединительной ткани.
- Морфофункциональной незрелости ВНС, поражении ЦНС.
- Респираторных расстройствах (стридоре, коклюше, бронхиальной астме и т.
д.).
- Пищевой аллергии.
- Приеме некоторых медикаментозных препаратов (антагонистов кальция,
антихолинергических средств, b-блокаторов, снотворных и седативных средств) и
т. д.
В происхождении ГЭРБ важную роль играют предрасполагающие и провоцирующие
факторы.
Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:
- Преимущественно старший школьный возраст.
- Мужской пол.
- Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ.
- Органическая патология гастродуоденальной зоны.
- Вегетативная дисрегуляция.
- Глистно-паразитарная инвазия.
- Очаги хронической инфекции.
- Ожирение.
- Мезенхимальная недостаточность.
- Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.
Провоцирующие факторы развития ГЭРБ:
- Нарушение режима и качества питания.
- Состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления
(запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение
туловища и т. д.).
- Стрессорные факторы.
- Курение, употребление алкоголя.
- Прием некоторых лекарственных препаратов и т. д.
Определенную роль в генезе ГЭРБ играют пищевые погрешности, в частности,
злоупотребление жирной, жареной пищей, крепкими бульонами, кофе, томатами,
цитрусовыми (в том числе соками), газированными напитками. Все указанные
продукты в той или иной мере могут снижать тонус кардии.
Важная роль в генезе ГЭР принадлежит аксиальной, или скользящей, грыже
пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), которая представляет собой
последовательное пролабирование абдоминального отдела пищевода, кардии и
верхнего отдела желудка выше ножек диафрагмы. СГПОД предрасполагают к
возникновению ГЭР, что объясняется следующими причинами:
- Дистопией желудка в грудную полость, в результате чего исчезает угол Гиса
и нарушается клапанный механизм кардии.
- Нивелированием запирательного действия ножек диафрагмы в отношении кардии.
- Выравнивание давления в абдоминальном сегменте пищевода и желудке, что
снижает тонус НПС (при грыже НПС может располагаться выше ножек диафрагмы).
В настоящее время доказано, что прямой связи между СГПОД и развитием
рефлюкс-эзофагита нет. Известно, что лишь у 20- 33% взрослых больных с
аксиальной грыжей выявляется картина рефлюкс-эзофагита. С другой стороны,
примерно 25-50% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют сопутствующую СГПОД.
Педиатрическая статистика несколько отличается от этих данных. Истинная СГПОД, к
счастью, не столь часто встречается в детском возрасте, как это принято считать.
По мнению отечественных авторов, частота СГПОД у детей с заболеваниями пищевода
составляет 4,5-7,2%. В противовес этому, рефлюкс-эзофагит у детей с СГПОД
выявляется не менее чем в половине случаев.
СГПОД нередко приводит к тяжелому рефлюкс-эзофагиту, который, в свою очередь,
способствует поддержанию грыжи ("порочный круг"). По образному выражению
A.F.Hurst (1934), СГПОД является "рецидивирующей болезнью пищевода".
Одним из важнейших факторов, предрасполагающих к развитию ГЭР, является
морфофункциональная незрелость вегетативной нервной системы (ВНС), возникающая у
детей вследствие перинатальных повреждений головного мозга
травматически-гипоксического генеза. Неполноценность надсегментарного отдела ВНС
клинически проявляется признаками периферической дисфункции ВНС разной степени
выраженности и моторными нарушениями со стороны ЖКТ.
У ряда детей ведущая роль в генезе ГЭР принадлежит органическим поражениям
головного или спинного мозга врожденного или приобретенного характера.
Дисплазия соединительной ткани также может являться одним из причинно-значимых
факторов, определяющих несостоятельность кардии. У таких детей ГЭР, пролапс
митрального клапана (ПМК), нефроптоз, деформация грудной клетки,
гипермобильность суставов и другие признаки могут рассматриваться в структуре
мезенхимальной недостаточности. Понимание и расшифровка этого механизма
необходимы при построении программы лечения.
Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше
которых расположены факторы "агрессии", на другой - факторы "защиты". Обычно
такая схема используется при описании патогенеза язвенной болезни. С учетом того
факта, что ГЭРБ также является кислотозависимым заболеванием, применение такой
схемы выглядит логично.
В качестве факторов агрессии выступают ГЭР (кислый или щелочной), повышенное
интрагастральное или интраабдоминальное давление, снижение эвакуаторной функции
желудка, гиперсекреция соляной кислоты.
К факторам защиты относятся эффективный клиренс, резистентность слизистой
оболочки пищевода, антирефлюксная функция НПС и т. д. (рис. 1). Превалирование
факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно
спокойном уровне агрессивных факторов или же сочетание агрессии с недостаточной
защитой ведет к развитию ГЭРБ.
Факторы агрессии
1. ГЭР (кислотный, щелочной)
2. Гиперсекреция НСl.
3. Агрессивное воздействие лизолецитина и желчных кислот.
4. Лекарственные препараты. |
|
Факторы защиты
1. Эффективный клиренс.
2. Антирефлюксная функция НПС.
3. Резистентность слизистой оболочки.
4. Своевременная эвакуация желудочного содержимого.
5. Некоторые продукты питания. |
Рис. 1. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В последние годы в мировой литературе появляется все больше публикаций,
касающихся проблемы взаимосвязи ГЭРБ и Helicobacter pylori (НР). Зачастую
приходится сталкиваться с полярными точками зрения на этот вопрос: от
категорических утверждений об отсутствии какой-либо взаимосвязи до признания
важной роли НР в генезе ГЭРБ.
Наиболее убедительные данные, полученные по этой проблеме, касаются взрослой
популяции; серьезных исследований в области педиатрии проведено немного. В
частности, приводятся цифры, согласно юторым частота обнаружения НР при ГЭРБ у
взрослых составляет 39%, в то время как при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки (ЯБДК) - 95% (McCall A., 1999). Считается, что НР обнаруживается
преимущественно при легких формах заболевания, в то время как при тяжелых формах
(эзофагит III-IV степени) его находят толью у 16% больных. Кроме того, по данным
многих авторов, более вирулентные штаммы НР ассоциированы с более легкими
формами ГЭРБ.
На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что НР играет
протективную роль по отношению к пищеводу. В настоящее время доказано, что у
НР-позитивных пациентов кислотообразующая функция желудка с возрастом снижается
быстрее, чем у НР-негативных.
Кроме того, имеются данные о том, что НР предотвращает повышение кислотности
желудка после отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП) (так называемый
"рикошет"), в присутствии НР в желудке ИПП действуют лучше, а изжога проходит
быстрее.
Что касается пациентов детского возраста, то в большинстве работ последних лет
доказанной зависимости ГЭРБ от НР не обнаружено. Наши данные свидетельствуют о
том же.