Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Этиология и патогенез язвенной болезни
Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с
полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний
по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей
степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было
создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных
серьезными исследованиями(кортико-висцеральная, воспалительная,
нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала
доминирующей.
В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни
базируется на трех "китах":
1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.
Рассмотрим эти группы причин по отдельности.
1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин
развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников,
страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации
язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.
Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах
язвенной болезни, важнейшими из которых являются:
1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия
обкладочных клеток;
2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и
желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку
гликопротеинов слизистой оболочки желудка);
3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;
4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;
5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;
6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;
7) выявление антигенов системы НLА - В5, В15, В35 и др.
Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков
А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни,
в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в
сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик
А.В., 1992).
2. Экзогенные факторы. К ним принято относить "фоновые" ситуации, нередко
сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима
дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных
продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку,
быстрая еда и т.д.
Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка.
Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный
прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов,
некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие
этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после
перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции,
глистно-паразитарная инвазия.
3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное
воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных
органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также
сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при
этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию
гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время
считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по
данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью.
Вместе с тем результаты мультицентровых исследований, проведенных в
последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни,
ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38%
язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей
стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у
взрослых - до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).
В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит
столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок "взрослой"
гастроэнтерологии на "детскую" на фоне некоторой схематизации подходов к
вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем
более что в работах последних лет появляется все больше противоречий
относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на
частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.
Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР,
блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.
Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты
которых - белки CagA, VacA, IceA, BabA - рассматривают как патогенности. Наличие
их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому
существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень
вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у
ребенка.
На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне
влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:
1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).
И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в
этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и
патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость
лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).
Патогенез
По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а
потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных "весов", на одной
чаше которых находятся факторы агрессии, а на других - факторы защиты слизистой
оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).
Факторы агрессии
1. Кислотно-пептический фактор.
2. Травматизация.
3. Гастродуоденальная дисмоторика.
4. Литическое действие желчных кислот.
5. НР-инфекция.
6. Лекарственные препараты. |
|
Факторы защиты
1. Слизистый гель.
2. Активная регенерация.
3. Достаточное кровоснабжение.
4. Антродуоденальный кислотный тормоз.
5. Выработка бикарбонатных ионов. |
Рис. 3. Весы Shey.
Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к
образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение
факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует
формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в
плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при
угнетении факторов защиты.
В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее
частом у детей) можно представить следующим образом:
Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной
системе --> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и
двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и
защиты --> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств --> Метаплазия
слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке --> Колонизация НР в
двенадцатиперстную кишку --> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной
кишке --> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки -->
Образование язвенного дефекта.
В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее
"слабое звено".
При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной
мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную
лечебную тактику.
В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических
механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную
академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).
1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или)
депрессия --> повышенный тонус парасимпатической нервной системы --> желудочная
гиперсекреция --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <-->депрессия.
2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента --> желудочная
гиперсекреция --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента
--> развитие G-клеточной гиперплазии --> желудочная гиперсекреция --> желудочная
метаплазия в двенадцатиперстной кишке --> колонизация НР в двенадцатиперстной
кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента
--> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии --> желудочная
метаплазия в двенадцатиперстной кишке --> колонизация НР в двенадцатиперстной
кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.