7.2. Комбинированное лечение посттравматического стрессового расстройства и хронических болевых синдромов

Установлено, что сочетание ПТСР с различными болевыми синдромами приводит, особенно на фоне последствий черепно-мозговых травм, к хронизации боли. Вместе с тем наличие латентного течения ПТСР при отсутствии его своевременной диагностики осложняет выбор тактики лечения боли, часто приводит к неадекватной терапии болевого синдрома и стресс-индуцированного соматического заболевания. Успешность одновременного лечения ПТСР, хронической боли и соматических заболеваний зависит от имеющихся возможностей воздействии на все звенья патогенеза, которые, как правило, взаимосвязаны друг с другом. При том, что симптоматика ПТСР складывается из сочетания групп симптомов, а именно гиперактивации, вторжения и избегания, в основе которых лежат определенные нейроэндокринные нарушения, наше исследование показало, что хроническая боль связана не только с выраженностью ПТСР в целом, но более с симптомами «вторжения» и «гиперактивации» (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). С учетом же разнообразия механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано в зависимости от заболевания, явившегося причиной боли, а также от клинических особенностей самого болевого синдрома. Другими словами, лечение боли заключается в воздействии на основные общие её патогенетические механизмы (Кукушкин М.Л., 2007, 2008).

С другой стороны, как правило, болевые синдромы у лиц, страдающих ПТСР, являются гетерогенными, и их нельзя отнести только к ноцицептивной, невропатической или психогенной боли; речь скорее идет о патогенетической сочетанности боли, инициированной в том числе тяжелым стрессом и его последствиями. Интересными представляются факты множественной локализации хронической боли в 93% наблюдений. При этом, с одной стороны, локализация болевого синдрома соответствовала топографии заболеваний, ответственных за его первичное возникновение, с другой, в результате вторичных зон гипералгезии данная локализация боли не была тесно связана с диагностированными патологическими изменениями. Как следствие, лечение хронической боли у лиц с ПТСР отличалось своими особенностями. Их основа - интегративный подход в лечении хронической боли и ПТСР, заключающийся в адекватном комплексном воздействии на антиноцицептивную и стресс-лимитирующую системы.

Одна из характерных жалоб пациентов с ПТСР - головная боль. При этом часто в наших наблюдениях головная боль также имела смешанный патогенез, т.е. могла относиться одновременно к первичной и вторичной, являлась симптомом сопутствующих заболеваний, следствием перенесенных черепно-мозговых травм, ПТСР и коморбидных заболеваний. Тем не менее, выбор лечения в значительной степени зависит от типа головной боли, психопатологических состояний и посттравматических расстройств.

Боли в различных отделах опорно-двигательного аппарата - также наиболее частая жалоба пострадавших от тяжелого, боевого стресса. Важным моментом, который необходимо учитывать при лечении данного типа болей и вызывающих их заболеваний у лиц, страдающих ПТСР, является профилактика хронизации данного болевого синдрома. Поэтому наряду с общими принципами лечения болевого синдрома при даже незначительных проявлениях ПТСР мы рекомендуем использование лекарственных препаратов, ингибирующих процесс центральной сенситизации боли. Именно в связи с этим в алгоритм лечения наших пациентов, страдающих болевыми синдромами, в зависимости от преобладающего синдрома ПТСР были включены антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, бензодиазепины. Их возможные сочетания представлены в табл. 61. При отсутствии же клинических признаков ПТСР, а также при уверенности в отсутствии его латентного течения лечение боли проводится по общепринятым, стандартным методикам.

Таблица 61. Принципы терапии боли в сочетании с ПТСР фармацевтическими препаратами в зависимости от варианта симптоматики ПТСР

Лечение хронического болевого синдрома на фоне ПТСР – трудная задача, и оно должно проводиться комплексно, с учетом клинико-патогенетических особенностей той и другой патологии. При умеренных и выраженных проявлениях ПТСР с учетом выраженности дегенеративных и клинических изменений, интенсивности болевого синдрома нами применялись нестероидные противовоспалительные средства, медикаментозные блокады с кортикостероидами и местными анестетиками, вазоактивные препараты, миорелаксанты. Широко использовались физиотерапевтические методики. При костно-мышечных болевых синдромах физиотерапевтическое лечение было направлено как на стимулирование антиноцицептивной системы и усиление адаптивных возможностей организма, так и на ограничение поступления ноцицептивных сигналов в ЦНС, подавление синтеза медиаторов воспаления тканями и нормализацию психологического состояния пациента (Улащик В.С., Морозова И.Л., Золотухина Е.И., 2010; Rosen A.C., Ramkumar M., Nguyen T., Hoeft F., 2009). Применение физиотерапии с учетом множественности патологии позволяло в определенной степени избежать полипрогмазии в назначении фармацевтических препаратов. В нашем исследовании пациентам назначалось от 1 до 5 (в среднем 2,8±0,08) разнообразных физиотерапевтических процедур.

Весьма перспективным нам кажется использование иппотерапии, а точнее лечебной верховой езды, в восстановительном лечении пациентов, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, хроническими болевыми синдромами и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., Перфилова Л.А. и др., 2016). Мы располагаем данными о результативности данного вида лечения у 128 таких пациентов в возрасте от 28 до 52 лет (m=41,2±2,6 лет). У всех без исключения пациентов в процессе проведения курса ЛВЕ, состоящего из 9 занятий, были отмечены позитивные изменения в состоянии здоровья при использовании динамических показателей функционирования верхних и нижних конечностей (балл Константа – Мерли и тест Сальвати и Вильсона), ВАШ интенсивности боли, оценки выраженности ПТСР по ОТС И.О. Котенёва (1996), теста САН («самочувствие – активность – настроение»). Отчетливо позитивными в результате проведения курса иппотерапии оказались данные динамического исследования качества жизни по шкале SF-36 (рис. 44).

Рис. 44. Средние показатели анкеты качества жизни SF-36 (баллы) в динамике

Примечание: GH- общее состояние здоровья, PF- физическое функционирование, RP- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, RE- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, SF- социальное функционирование, BP- интенсивность боли, VT- жизненная активность, MH- психическое здоровье, PH- физический компонент здоровья, MHa - психический компонент здоровья.

Важным направлением в лечении является психотерапевтическое воздействие, которое использовано у 69 (42,9%) пациентов. Из них у 52 (75,4%) диагностировано умеренное и выраженное ПТСР, а 46 (66,7%) пациентов - ветеранов боевых действий испытывали хронические боли. Психотерапия заключалась в использовании прогрессивной мышечной релаксация по Джекобсону и суггестивных методик с рациональной психотерапией при незначительной выраженности ПТСР. При выраженных симптомах ПТСР применялась дестабилизация движениями глаз, нейролингвистическое программирование, «аналитическая песочница», групповые виды психотерапии.

Динамика выраженности болевого синдрома оценивалась по ВАШ, и если при поступлении средняя интенсивность боли в целом у наших пациентов составляла 46,6±1,83 баллов, то при завершении лечения 10,5±1,18 баллов (р<0,01); интенсивность хронических болей - соответственно 53,3±2,36 и 12,4±1,67 баллов (р<0,01). С улучшением в отношении динамики болевого синдрома и психологического состояния было выписано из стационара 129 (80,1%) пациентов. Незначительное улучшение в виде уменьшения симптоматики ПТСР, интенсивности боли, улучшения сна, снятия раздражительности отметили 27 (16,8%) ветеранов боевых действий. Не наступило отчетливой динамики в состоянии здоровья только у 5 (3,1%) человек.

В табл. 62 и 63 приведены результаты лечения болевого синдрома. Очевидно, что использование только нестероидных противовоспалительных средств при лечении болей у лиц, перенесших воздействие боевого стресса, не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома, и прежде всего это касается болей со стороны опорно-двигательного аппарата. Так, при использование только нестероидных противовоспалительных препаратов были выписаны без изменений в структуре болевого синдрома 2 (1,2%) пациента, у которых интенсивность боли при поступлении соответствовала 49,0±4,0 баллам, а выраженность ПТСР была наименьшей. Пациенты, у которых наряду с нестероидными противовоспалительными средствами применялись антидепрессанты или антиконвульсанты, выписывались с значительным улучшением своего состояния. Наилучшими же оказались результаты лечения боли при использовании сочетаний антидепрессантов с антиконвульсантами и нестероидными противовоспалительными средствами. Если применение антидепрессантов в лечении боли было более эффективно (p<0,02) чем антиконвульсантов, то при включении в алгоритм лечения нестероидных противовоспалительных средств степень уменьшения выраженности болевого синдрома была еще более высокой.

Таблица 62. Динамика состояния пациентов в целом и динамика интенсивности боли по ВАШ (M±m) в зависимости от вариантов лечения

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; # динамика интенсивности боли оценивалась по ВАШ разностью баллов при поступлении и выписке

Таблица 63. Результаты лечения болевого синдрома и интенсивность ПТСР (M±m)

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; *- р<0,02 (достоверность различий рассчитана по критерию Стьюдента в сравнении с группой, где в лечении использовались только антиконвульсанты

Необходимо отметить, что большая распространённость кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с ПТСР диктует профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы или же иных средств для профилактики гастродуоденитов, зависимых от использования нестероидных противовоспалительных средств. При этом также необходимо помнить о наибольшей безопасности в этом плане нестероидных противовоспалительных препаратов, относящихся, например, к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ацеклофинак, нимесулид, мелоксикам) или же к специфическим ингибиторам циклооксигеназы 2 (целекоксиб, эторикоксиб). Возможно использование препарата амтолметин гуацил (найзилат), который позиционируется в качестве нестероидного противовоспалительного средства, высвобождающего оксид азота или же способствующего стимуляции его синтеза в желудочно-кишечном тракте. Отсюда – безопасность данного лекарственного препарата.

Таким образом, полученные нами результаты лечения показывают, что воздействие на все возможные звенья патогенеза, особенно на так называемые антисистемы нервной системы, приводит к лучшему результату лечения боли, в том числе хронической, у лиц, переживших наиболее тяжелый, боевой стресс и страдающих ПТСР.