1.2. Здоровье, болезнь и охрана здоровья населения

Сам по себе переход от одного состояния человека к другому, например, от здоровья к болезни, не является внезапным или чем-то заранее предопределённым и неизбежным явлением. Между этими состояниями имеется ряд переходных стадий, которые не вызывают у человека выраженного снижения социально-трудовой активности и субъективной потребности в медицинской помощи. Поскольку в рамках исследования популяции людей существуют т.н. группы риска по развитию тех или иных отклонений в состоянии здоровья. Это дети, старики, беременные, мигранты, одинокие, лица без определенных занятий, без определенного места жительства, безработные, люди с девиантным поведением (проститутки, пьяницы, наркоманы, психопатические личности и др.), работающие во вредных производственных условиях и пр.

Академик РАМН Ю.Л. Лисицын несколько десятилетий назад предложил классификацию групп риска по формированию заболеваний:

1. Группы по демографических признакам:

• дети
• старики
• одинокие
• вдовы, вдовцы
• мигранты, беженцы, перемещенные лица

2. Группы производственного, профессионального риска:

• работающие на вредных для здоровья производствах (тяжелое машиностроение, химическая, металлургическая промышленность, транспорт и др.)

3. Группа риска по признакам функционального, патологического состояния:

• беременные
• недоношенные дети, родившиеся с малой массой тела
• лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами
• инвалиды с детства

4. Группы риска по признаку низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты:

• бедные, необеспеченные
• безработные, работающие неполный рабочий день
• лица без определенных занятий, без определенного места жительства

5. Группа риска лиц с девиантным поведением:

• злоупотребляющие алкоголемнаркоманы
• токсикоманы
• проститутки
• с сексуальными отклонениями
• с деформациями психического здоровья и поведения (невропатии, психопатии и пр.)

Причем, по его мнению, это далеко не полная классификация больших факторов и групп риска (Лисицын Ю.П., 2007), однако　более 50% из них связаны с образом жизни человека. В то же время следует понимать, что если не учитывать риски при формировании программ по охране здоровья населения, то уровень потерь здоровья многократно вырастет (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Модель обусловленности общественного здоровья (Ю.П.Лисицын, 1992)

Поэтому исходя из принципа, существующего со времен Гиппократа о том, что болезни легче и дешевле предупредить, чем их потом лечить, основные приоритеты, реализация которых даст наилучшие общественные результаты и позитивным образом отразится на всей системе охраны здоровья, должна стать стратегия массовой профилактики болезней и укрепление здоровья.

Современный врач-клиницист, при обращении к нему пациента в большинстве случаев устанавливает наличие или отсутствие болезни. Однако даже в относительно давние времена, например Гален, указывал на существование некоего переходного состояния между здоровьем и болезнью, которое в последующем классифицировали как предболезнь. Предболезнь в современном понимании – это латентный, скрытый период болезни или стадия функциональной готовности организма пациента к развитию патологии. Многолетняя клиническая практика показывает, что предболезнь сопровождается «весьма расплывчатым» набором симптомов. К ним следует отнести снижение аппетита, тошноту, головную боль, неприятные ощущения в области сердца, желудка, поясницы, ощущение общей слабости, головокружение, усталость, раздражительность и многие другие. Причем именно с этим «переходным периодом» врач общей (семейной) практики встречается постоянно. По этому поводу французский врач Рене Лариш высказался весьма точно: «Болезнь – это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тиши тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные ощущения, это почти всегда второй акт» (Вайнер Э.Н., 2011).

Причин возникновения состояния «между здоровьем и болезнью» достаточно много. С одной стороны, в последние десятилетия резко снизился объем двигательной активности людей всех возрастов, а доля физического труда в производстве с 90% снизилась до 10%. Физической культурой и спортом занимается небольшая часть людей, особенно регулярно и в течение всей жизни. С другой стороны, на органы чувств обрушились неведомые ранее по силе и разнообразию шумы, вибрации и разнообразные виды излучений, высокий уровень информационных технологий не только на производстве, но и дома.

В то же время, человек лишил себя многих ощущений непосредственного общения с природой. Объем «удобств», детренирующих организм человека вырос значительно, параллельно многократно увеличились потоки вербальной информации. Тем более, что в целом в результате постоянно растущего потока информации, сочетающего дефицит полезной и повышение вредной, формируется предрасположенность к возникновению состояния хронического стресса у лиц всех без исключения возрастных групп людей. Состояние хронического стресса сопровождается понижение общей неспецифической устойчивости организма человека, что в свою очередь вызывает срыв компенсации за счет превышения уровня приспособительно-компенсаторных возможностей организма. Именно на этом этапе возникают условия для развития болезни.

Болезнь. В настоящее время существует около 100 определений понятия болезни: нарушение нормальной жизнедеятельности, адаптации к среде обитания (дезадаптация), функций организма или его частей, связей организма с внешней средой, гомеостаза (постоянства внутренней среды организма), невозможность полностью осуществлять человеческие функции и пр. Согласно определению ВОЗ: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов». Болезнь характеризуется снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. В настоящее время всеми медицинскими учреждениями мира используется международная классификация болезней Х пересмотра.

Следует отметить, что если здоровье и болезнь организмов животного мира имеют исключительно биологическую природу, то здоровье и болезнь человека, помимо биологического, включает в себя и социальный аспект. Социальный аспект здоровья и болезни человека проявляется в нарушении саморегуляции поведения, поэтому болезнь – это процесс в виде клинических (патологических) проявлений, отражающийся на социально-экономическом статусе человека. Таким образом, болеть не только вредно для здоровья, но и дорого с точки зрения экономики. Итак, в общем смысле болезнь – это нарушение жизнедеятельности организма под влиянием чрезвычайных факторов внешней или внутренней среды, которое характеризуется снижением трудоспособности и приспособления с одновременной мобилизацией защитных сил, что сопровождается экономическими потерями для отдельного человека, его семьи, предприятия (организации), где он работает и, наконец, для государства в целом.

Течение болезни принято разделять на несколько периодов:

• Латентный (инкубационный)
• Продромальный
• Период выраженных клинических признаков
• Исход (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).

Такая периодизация сложилась при клиническом анализе острых инфекционных болезней (грипп, дизентерия, геморрагическая лихорадка и др.). Другие, в частности неинфекционные болезни (сердечнососудистые, эндокринные, злокачественные новообразования и др.) протекают по другому, что формирует иной подход к их периодизации (стадийности): начальная стадия, стадия собственно болезни, стадия завершения болезни (выздоровление: полное и неполное; рецидив, ремиссия). В этой связи следует уточнить несколько понятий, которые характеризуют исход/завершение болезни.

1. Выздоровление – это процесс который ведёт к устранению нарушений, вызванных болезнью, и восстановлению нормальных соотношений со средой, для человека – прежде всего к восстановлению трудоспособности. Полное выздоровление – это состояние, при котором исчезают все следы заболевания и организм полностью восстанавливает свои приспособительные возможности. При неполном выздоровлении сохраняются наличные последствия болезни. Они остаются надолго или навсегда. Выздоровление, как правило, обеспечивается срочными (аварийными) и долговременными защитно-компенсаторными реакциями организма.
2. Ремиссия – это временное улучшение состояния больного, которое проявляется замедлением или приостановкой прогрессирования болезни, частичным обратным развитием или исчезновением клинических проявлений патологического процесса.
3. Рецидив – это новое проявление болезни после мнимой или неполной её приостановки.
4. Осложнение – это вторичный по отношению к данной болезни патологический процесс.
5. Хронизация процесса – это переход заболевания в хроническую форму, что означает трансформацию патологического синдрома в процесс с медленными, длительными периодами ремиссии (месяцы и даже годы). Например, в старческом возрасте многочисленные болезни приобретают хронический характер (хроническая пневмония, хронический гепатит и др.).

Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения, гласящее, что здоровье — это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время. К. Даннел и А. Картрайт и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени, еще в начале 70-х годов ХХ века в Великобритании, изучив ответы на вопросы, которые дала общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке в процентах):

• Полностью здоровые люди (по определению ВОЗ) – 10 %
• Люди с отличным здоровьем – 25 %
• Люди с хорошим здоровьем – 30 %
• Люди с посредственным здоровьем – 25 %
• Люди со слабым здоровьем – 10 %

Вывод о том, здоров он или болен, пациент в первую очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи. Рассмотрение типов встречающихся болезненных состояний позволяет установить определенные уровни здоровья, неполноценного здоровья и болезни. Основу населения составляют здоровые люди, ибо, хотя только 10% из них относятся к полностью здоровым, 25% считают, что они обладают отличным здоровьем.

В большинстве случаев (более 80 % обращений за медицинской помощью) первичную квалифицированную медицинскую помощь окажет участковый врач или врач общей (семейной) практики. В процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов – нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др. Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне участкового (семейного) врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространенным заболеванием.

В организации медицинской помощи имеется пересечение множества линий: между больным и домашним (семейным) врачом; между домашним врачом и специалистом общего профиля (терапевтом, педиатром и хирургом), между узкими специалистами (отоларингологом, офтальмологом, нейрохирургом, онкологом, кардиохирургом и т.п.) и теми, кто направляет к ним больных.

Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня участкового врача (врача общей практики) до узких специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы от одного врача к другому врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако до сих пор мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему здравоохранения? Почему и на каком этапе участковый (семейный) врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня. Если оставить в стороне социологические аспекты проблемы, то представляется, что причины, по которым больной обращается за медицинской помощью, зависят от того, как он понимает следующие вопросы.

Что такое норма? Представление людей о понятии «норма» нередко бывает неясным и ошибочным. Некоторые заболевания встречаются столь часто, что воспринимаются почти как нормальное состояние. Определенные индивидуальные ощущения, неудобства, расстройства также могут считаться нормой. Действия заболевшего зависят от того, насколько больным он себя считает. А это в свою очередь зависит от воспитания и социального положения человека, качества и характера медицинского просвещения и информации.

Что такое индивидуальная переносимость? Люди по-разному переносят те или иные неприятные ощущения. Во многом это обусловлено индивидуальными или семейными особенностями человека, его умением «мобилизовать» свой организм в надежде на улучшение.

Можно ли вылечиться? То, как человек понимает этот вопрос, зависит от его культуры, жизненного опыта и влияет на его решение, следует ли прибегать к медицинской помощи.

Можно ли предотвратить заболевание? Решение этого вопроса зависит от возможностей человека самостоятельно поддерживать свое здоровье. Однако он часто делает это, не отдавая себе отчета, между тем как в вопросе о том, обратиться ли к врачу, проявляя осторожность.

Распространенные болезни.

Конечно, тяжелые заболевания со смертельными исходами относятся к числу наиболее серьезных, но помимо них есть множество острых и хронических болезней, которые хотя и не заканчиваются смертью, но доставляют больным большие неудобства, расстройства, длительные страдания. Широкое распространение таких не смертельных заболеваний с самыми различными неприятными последствиями, которые они за собой влекут,— серьезная проблема для здравоохранения и профилактики.

«Смертельные» заболевания. При рассмотрении основных причин смерти следует проводить различия между населением развитых и развивающихся стран. Сейчас средняя продолжительность жизни в России около 70 лет. В большинстве высокоразвитых стран основная масса «смертельных» заболеваний связана с процессами старения. Главнейшей причиной заболеваний, в конечном итоге ведущих к смерти, является патология сердца и сосудов, которая выражается в виде ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонии, поражения клапанов сердца и пр. Не менее важное место в этом списке занимают различные формы злокачественных новообразований разных органов; их локализация в мире варьирует. К группе «смертельных» заболеваний относятся также болезни, сопровождающиеся блокированием артерий мозга и их разрывом, что приводит к инсульту. Смерть происходит и в результате несчастных случаев, травм, от инфекционных заболеваний, в особенности болезней, поражающих дыхательные пути и ведущих к развитию воспаления легких и острых бронхитов.

В развивающихся странах причины смерти многообразны. И на жизнь, и на особенности смерти там влияют социальные условия: недоедание, многодетность, перенаселенность, невежество, предрассудки. Действие этих факторов, усугубляемое различными ограничениями и национальными проблемами, приводит к тому, что продолжительность жизни во многих развивающихся странах не превышает 50 лет. Особенно высок уровень смертности среди новорожденных и маленьких детей. От одной трети до половины детей умирает, не достигнув пяти лет.

В условиях промышленной революции и формирования индустриального общества, глобализации экономики, изменения климата, информатизации, социальных катаклизмов, сложной радиационной ситуации на планете, широкого применения ксенобиотиков в качестве лекарственных средств, нарастания дисбаланса отношений человека с природой появилась целая группа «новых» болезней и патологических синдромов. К наиболее распространенным из этой группы следует отнести «болезни цивилизации» и «ятрогении».

Болезни цивилизации. Эти заболевания, характерные для современного этапа общественного развития, стали называть　«болезнями цивилизации». Как правило, они не имеют строго определенной этиологии, т.е. конкретной　 причины заболевания, в отличие, например, от инфекционных или паразитарных болезней, где выявлена этиологическая природа. Причинами «болезней цивилизации» являются сумма факторов – социальных, психологических, генетических, объединяемых понятием неадекватного, нездорового образа жизни. Опережающий рост этой весьма значительной группы болезней не может не беспокоить международное сообщество и продолжать равнодушно взирать на то, что происходит со здоровьем населения мира.

Потеря человечеством инстинкта самосохранения является отражением весьма сложных взаимоотношений человека и окружающего мира. Разные проявления современного кризиса индустриального и постиндустриального общества выглядят как симптомы медленного «наркотического» вползания человечества в необратимые самоубийственные процессы. Причем ресурсоемкость основанного на научной технологии стиля жизни превышает естественные ограничения среды обитания. Практиковать этот стиль жизни можно лишь за счет других живущих на Земле людей и за счет потомков. В настоящее время так живут почти 13 % населения Земли. Они поглощают около 70 % не возобновляемых ресурсов и выбрасывают такую же долю загрязняющих веществ (Агаджанян Н.А., Чижов А.Я., Ким Т.А., 2003).

Ятрогении. Сегодня в гражданском сообществе России наступило осознание проблемы разрыва между потребностями населения в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи и системой здравоохранения, которая не может удовлетворить этих ожиданий. Причем, как и в предыдущие годы, так и сегодня, отечественные организаторы здравоохранения, как ученые, так и практики, замалчивают проблему ятрогений и не рассматривают производство медицинских услуг, как один из серьезных факторов риска нанесения вреда здоровью граждан (Дьяченко С.В. с соавт., 2015).

На современном этапе развития здравоохранения, когда агрессивность диагностики и лечения часто не соответствует уровню тяжести течения самого заболевания, резко увеличивается риск развития патологических синдромов спровоцированных самими медицинскими услугами. Это ятрогении и проблема их формирования и распространения по мере усложнения медицинских технологий вышла на новый виток развития. Согласно Международной классификации болезней (МКБ), любой патологический процесс, возникший в результате медицинского мероприятия, является ятрогенией (Автандилов Г.Г., 2006).

Противоречия политики охраны здоровья населения РФ. Нечеткость и непрозрачность государственной политики охраны и укрепления здоровья граждан России, представленной в предыдущих вариантах и последнем варианте концепции реформ отечественного здравоохранения до 2030 года, стимулирует неупорядоченное производство медицинских услуг. Такая нечёткость и двойственность реформ совершенно необоснованны ни с позиции экономики, ни с позиции здравого смысла, когда вместо воздействия на причины возникновения заболеваний отечественная система здравоохранения перешла от превентивных мер массовых оздоровительных мероприятий к лечению в основном запущенных и хронических болезней. Решая текущие задачи без учета перспектив, руководство отрасли фактически латает постоянно образующиеся дыры в системе, не поспевая за скоростью их образования (Комаров Ю.Н. с соавт., 2013).

В настоящее время кризис отечественной медицины специалисты по реформированию отрасли, которые представляют Высшую школу экономики (ВШЭ) чаще всего рассматривают с точки зрения дефектов законодательства и проблем экономики. В частности, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Л.Д. Попович с коллегами считает, что сегодня следует понимать, какая модель здравоохранения формируется в России, регламент которой должен быть заложен законодательно. А пока, по её мнению, наше государство тратит на медицинскую помощь гражданам значительно меньше, чем могло бы себе позволить, добирая оставшуюся сумму «из карманов граждан», что суммарно составляет около 1036 долларов США на душу населения в год. Но при этом, эффективность медицинской помощи и показатели здоровья соотечественников находятся на низком уровне (Попович Л.Д., 2014).　К тому же все цели и задачи, в том числе и система стандартизации реформирования отрасли ориентированы на некую усредненную популяцию населения. В то время как структура смертности и заболеваемости россиян сильно отличается в разных регионах и возрастных группах: молодые болеют и умирают от совершенно других причин, чем пожилые.　

По мнению другой группы специалистов, которая представлена в значительной мере т.н. «организаторами здравоохранения», здравоохранение – это отрасль, обеспечивающая　национальную безопасность страны, поскольку без здоровых граждан невозможно добиться роста производства и обеспечить обороноспособность (Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э., 2015). По их мнению, система здравоохранения РФ находится в периоде нарастания ключевых проблем, что не обеспечивает необходимый уровень доступности и качества медицинской помощи населению. На фоне сформировавшегося к 2013 г. дефицита числа медицинских кадров, стационарных коек, государственного финансирования, структурные преобразования сети здравоохранения, предпринятые в 2014-2015 гг., привели к　еще большему сокращению　структурных мощностей здравоохранения. Число медицинских кадров сократилось на　23 тыс., число стационарных коек –　на 47 тыс.

Ситуация　в отрасли усугубилась　снижением государственных расходов на здравоохранение: в 2014 г. –　на 7%, а 2015 г. –　на 17%, в 2016 г. –　на 20%　в сопоставимых ценах по сравнению с 2013 годом. Как следствие,　сократились　объемы бесплатной медицинской помощи для населения: число посещений в связи с заболеваниями –　на 137 млн　(на 14%), число госпитализаций пациентов в стационары –　на 677 тыс.　(на 2%), число вызовов скорой медицинской помощи –　на 1,7 млн　(на 4%). При этом число больных людей в стране не уменьшилось, а стационарозамещающие виды помощи, призванные заменить сокращение объемов скорой и стационарной медицинской помощи, недостаточны (из-за дефицита кадров и средств в медицинских организациях ПМСП).

В складывающейся кризисной ситуации особенно важно обеспечивать эффективную работу здравоохранения в условиях снижения реальных доходов населения и ухудшения общей экономической ситуации в России, а, кроме того, изменить отношение социума к медицинским работникам, поскольку в этих условиях проблемы социального взаимодействия врача и пациента только нарастают. Это продиктовано тем, что проводимые реформы уже привели к серьезным трансформациям правовых и финансово-организационных механизмов. В современных условиях работа медицинских работников характеризуется существенными различиями: от частной врачебной практики до службы в государственном медицинском учреждении. Декларировано, что медицинская помощь не только общедоступна, но и учитывает индивидуальные пожелания пациентов: они могут выбирать между государственной и частной клиникой, платными или бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем на политическом уровне признается, что поставленные задачи решены лишь частично, что вызывает конфликт интересов производителей и потребителей медицинских услуг (Ефименко　С.А., 2006; Дмитриева О.Н., 2007).

Современный этап развития отечественного здравоохранения характеризуется трансформацией парадигмальных моделей постановки и решения задач в социальной сфере на уровнях государства и общества, практиками социального реформирования института охраны здоровья, возникновением качественно новых факторов заболеваемости в условиях структурно-функциональных изменений современного общества. Все это актуализирует комплексную социологическую рефлексию указанных проблем и разработку практических рекомендаций, научно обоснованных решений, скоординированных представлений о том, какой комплекс задач необходимо решать и в какой стратегической перспективе (Ефименко　С.А., 2005; Дмитриева О.Н., 2007).

Принимая позиции как экономистов, так и организаторов здравоохранения следует сказать о том, что истоки кризиса отечественной медицине гораздо серьезнее и глубже, чем кажется на первый взгляд. Причем, следует согласиться с теми специалистами, которые считают, что причина кризиса заключается и в том, что в какой-то момент врачи, впрочем, как и другие медицинские работники, утратили «неуловимую, не выразимую словами связь со своими пациентами». Именно эта связь культивировалась веками и основывалась на этических принципах врачебной профессии (Жура В. В., 2008; Charon R., 2001,2006).