Глава 12. Инфекция ожоговой раны. Лечение.

Лечение инфекции ожоговой раны должно быть решительным и в то же время точным. Существует 4 основных компонента в лечении тяжело обожженного ребенка с сепсисом.

1. Диагноз
2. Местное лечение
3. Общая поддержка
4. Введение системных антибиотиков

Диагноз

Когда у обожженного ребенка возникает сепсис, важно точное определение источника сепсиса и оценка общего состояния больного. Необходимо внимательное физическое обследование, рентген и другие методы обследования для определения источника сепсиса, который внезапно появляется в ходе лечения.

В то время как сама ожоговая рана может служить источником сепсиса у обожженного ребенка, есть несколько других его форм, которые требуют тех или иных обследований, анализов и своеобразных подходов к лечению.

Линейный сепсис. Инфекция в потоке крови из-за внутри-сосудистого катетера является самой распространенной причиной сепсиса. Важен осторожный местный уход за входом в центральную вены с целью сокращения этой формы сепсиса.

Пневмония. Общей причиной пневмонии у обожженного ребенка включая дыхательное токсическое повреждение (токсический дым), аспирация содержимого желудка, плохой легочный уход за интубированным ребенком, возможно развитие респираторного дистресс-синдрома как следствие инфекции крови.

Отит среднего уха или синусные инфекции. И то и другое типично для детей и возникает назогастральной трубке.

Инфекция мочевого тракта. Инфекции верхнего и нижнего мочевого тракта типичны для ребенка с обширным ожогом и присуще мочевому катетеру. В то время как мочевой сепсис в этих обстоятельствах обычно развивается при воспалении уретры и мочевого пузыря, нужно всегда помнить о паренхиме почек.

Инфекция плевральной полости. Ребенку, которому неоднократно пытались ставить подключичный катетер и возможно инфицирование плевральной полости с последующим развитием сепсиса. Плевральная жидкость содержит бактерии и на фоне ожога быстро развивается эмпиема плевры.

Внутри-абдоминальный сепсис. Все общие (и не общие) причины внутри-абдоминального сепсиса могут возникнуть у обожженного ребенка. Аппендицит, перфорированная кишка, мезентерит, холецистит, панкреатит и энтерит могут привести к сепсису у обожженного ребенка как следствие инфекции.

Менингит. Для исключения данного осложнения нужно сделать люмбальную пункцию при подозрении распространения инфекции из ожоговой раны.

Септический артрит. У тяжело обожженных больных может развиться воспаление суставов из-за гематогенного распространения инфекции. Бедро является самым распространенным местом воспаления. Обычно это происходит во время течения ожога и инфицирования ожоговой раны, что позволяет квалифицировать его как сепсис.

Когда вы уверены, что вы исключили все возможные причины сепсиса у обожженного ребенка, нужно обратить внимание на саму ожоговую рану. Клинический диагноз должен подтверждаться лабораторными обследованиям с точным указанием организмов микрофлоры и ее устойчивости к антибиотикам.

Нужна тесна связь с бактериологической лабораторией. Регулярное обследование и обслуживание обеспечивает лучшую защиту обожженному ребенку, поскольку хирурги и медсестры все время опасаются бактериальной флоры на ране. Инвазивный сепсис может возникнуть при передаче инфекции от хирургов и медицинских сестер особенно при условиях несоблюдения правил инфекционного контроля. В этой связи важны несколько пунктов.

Регулярный бактериологический контроль.

Посевы с раны должны делаться по крайней мере через день, потому что бактериальная флора меняется быстро. Такие контролирующие посевы не только определяют микроорганизмы в ожоговой ране, но и прослеживают их типы, которые могут быть устойчивыми к антибиотикам и являться госпитальной инфекции в данной палате или отделении больницы. Последнее особенно важно для введения эффективных мер инфекционного контроля.

Посевы со струпа.

Если подозревается инфекция в ране, тогда нужно провести посев со струпа для более точного диагноза, потому что бактерии на поверхности и глубоко в ране могут быть другими. Всегда во время операции нужно брать кусочек струпа на посев, чувствительности к антибиотикам. Вариантом этой формы посева является инъекция на 5-7 мл стерильного раствора внутрь струпной поверхности и затем выкачивание жидкости обратно с последующим посевом.

Доклад.

Между персоналом бактериологической лаборатории и персоналом ожогового отделения всегда должна быть надежная связь. Предварительный доклад какие организмы растут должен быть получен не позднее 24 часов. Доклад, подтверждающий какие именно организмы растут должен быть сообщен не позже 48 часов. Недавние открытия в технике посевов позволяют рано определить результат при необычных обстоятельствах.

Чувствительность антибиотиков.

Это должно быть сделано каждый раз при подозрении на сепсис ожоговой раны. Также важен в этом случае ежедневный посев на чувствительность. Раннее определение чувствительности антибиотиков, развитие устойчивости микрофлоры позволит обеспечивать своевременную смену на более эффективные.

Количественные посевы.

Эта техника может использоваться в оценке степени бактериального заражения в данной ране, но это требует особой техники и оценки. Небольшой кусочек биопсии берется для струпа и глубоко расположенной ткани, который разрезается и опускается в раствор. Количественной техникой определяется настоящее число бактерий на грамм ткани. Более 100,000 микроорганизмов на грамм ткани означает, что инфекция присутствует. Необходим опыт в использовании клинического решения, присутствует инфекция или нет, если есть, то какую тактику лечения применить. Эта техника кажется самой полезной в оценке инфекции при энтеробактере клоаки и псевдомонас аэрогиносы.

Таким образом, точный диагноз сепсиса у ожогового больного включает:

• Определение источника сепсиса обожженного ребенка.
• Тщательное клиническое обследование дополняемое специальными обследованиями.
• Регулярное использование данных бактериологической лаборатории в тесной.

Местное лечение

Раннее иссечение и покрытие глубоких ожогов становится ключевым современным, эффективным лечением обожженных детей. Как уже было отмечено, раннее иссечение является эффективным средством предотвращения инфицирования ожоговой раны, поскольку нежизненноспособная ткань, подверженная заражению бактериями, устраняется в первые дни после повреждения.

Подобно этому, иссечение обожженной ткани и струпа, который становится инфицированным, является очень важным у ребенка с инфекцией. Устранение септических, часто наполненных гноем тканей сокращает и устраняет источник сепсиса, а также и уменьшает общую бактериальную нагрузку, с которой приходится бороться ребенку. Иссечение инфицированной ожоговой поверхности является срочной процедурой и поэтому она сопровождается введением антибиотиков, основанных на результатах посевов и чувствительности при общем хорошем состоянии ребенка. В случае с инфицированным ожогом можно позволить небольшую задержку. Такие дети очень тяжелые и хирурги боятся их оперировать, однако, они настолько больны, что их нельзя не оперировать.

Когда иссекается инфицированный ожоговый струп, мгновенное покрытие в этом случае не обязательно, поскольку лоскуты просто не приживутся из-за высокого содержания бактерий. Септическая рана в этом случае перевязывается местными антисептиками и через день или два ребенка берут в операционную, с тем, чтобы оценить готовность его ран или при необходимости иссечь ткань еще раз. Необходимо принять решение о том, когда производить покрытие (аллокожей или аутокожей) раневой поверхности. Временное закрытие синтетическими покрытиями септического ожога четко противопоказано.

Больному с грибковой инфекцией показано более раннее хирургическое иссечение струпа.

Общие меры поддержки

Сердечно-сосудистая. Как и во всех формах инвазивного сепсиса, необходимо поддерживать сердечно-сосудистую систему ребенка с ожоговым сепсисом. Такие меры включают: восстановление и поддержание жидкостного баланса; коррекция электролитного дисбаланса; поддержание подходящего гемоглобина; если необходима поддержка сердца инотропными средствами.

Оксигенация. Достижение нормального уровня оксигенации критически важно для поддержки септически больного ребенка. Нужно уделить пристальное внимание легочной механике, проходимости дыхательных путей и оптимальному функционированию легких. Важно также поддержание уровня гемоглобина и избежание ацидоза в обеспечении кислородом для обмена диоксида углерода на клеточном уровне.

Питание. Важен подходящий уровень питания для поддержки ребенка с инвазивным сепсисом. У ребенка с обширными ожогами калории-протеиновая недостаточность происходит быстро и переоценивается в ходе болезни. Потеря 10 % веса или больше уже говорит о плохом питании, при котором ребенку трудно бороться с инфекцией. Существует четкое отношение между уровнем питания и реакцией на инфекцию, зависящие от адекватного покрытия энергетических затрат организма для оптимального функционирования.

Иммуномодуляторы. Клинических эффективных иммуномодуляторов, которые благоприятно влияли бы на состояние детей с септическими ожогами, пока нет. Системное применение кортизона и стероидов в лечении больных с сепсисом представляет большую опасность для ребенка. Хотя эти препараты имеют важный эффект на функционирование иммунной системы в ходе инвазивного сепсиса, стероиды сокращают иммунологическую реакцию, необходимую для эффективного сопротивления инфекции. Сейчас в лабораторных условиях разрабатываются другие иммуномодуляторы, но готовых к применению на практике пока нет.

Введение системных антибиотиков

Следующие 8 общих правил для использования антибиотиков при лечении детей с ожогами были адаптированы из рекоммендаций Др. Даско из университета Алабамы (1). Они выражают практическую точку зрения в лечении таких больных.

Обожженные больные будут подвержены микроорганизмам независимо от свободной от бактерий окружающей среды или от наших усилий.
Несмотря на этот печальный факт, нужно предпринять любую попытку, чтобы изолировать все источники передачи бактерий до минимума.

В этом случае эффективны общие изоляционные методы. Еще более эффективен ламинарный поток, который постоянно контролирует влажность и температуру (2). В таких отделениях эффективно предотвращается перекрестное заражение от одного больного к другому или от персонала к больному. В то же время, сокращается заражение от больного к больному вследствие его изоляции.

Источник сепсиса должен быть выявлен и поставлен под контроль. Инфекцию ожоговой раны нельза вылечить только путем применения системных антибиотиков.

Как и при всех хирургических инфекциях, нужно выявить и устранить источник инфекции. У больных с ожоговой инфекцией это обычно означает устранение инфицированного ожогового струпа.

Не существует ни одного антибиотика или группы антибиотиков, которые уничтожат все микро-организмы, которым может быть подвержен больной. Эта причина является основной в бесполезности применения антибиотиков широкого спектра действий в лечении обожженных детей.

Окружение ожоговой раны лишено сосудов и по этой причине, антибиотики, которые вводятся в кровь, не поступают в струп. Кроме того, большинство антибиотиков за исключением гентамицина, не могут эффективно проникать через струп.

Перед выбором антибиотика, нужно знать какая присутствует бактерия. Как было написано выше, каждому ребенку периодически должен браться посев на чувствительность к антибиотикам. Если развиваются признаки инвазивного сепсиса, тогда нужно знать конкретно на чем основывать выбор эффективных антибиотиков.

При использовании антибиотика, применяйте его сколько нужно для его эффективности, но не для развития сопротивляемости к организмам.

Важно повторно делать посевы на системные антибиотики. В общем, нужно вводить антибиотики на рекоммендуемый период времени, можно использовать их еще несколько дней после получения отрицательных ответов и до тех пор, пока состояние ребенка не улучшается.

В таблице 1 перечислены дозы антибиотиков, время их применения и возможная токсичность.

Когда есть сыворотка для антибиотиков, применяйте ее для достижения эффективных концентраций. Устойчивость антибиотиков у тяжело обожженных больных определяется многими факторами: увеличенным сердечным выбросом, увеличенной гломерулярной скоростю фильтрации, уменьшенной склеиваемостью протеинов и увеличенной метаболической скоростью.

В таблице 2 перечислены уровни крови наиболее распространенных антибиотиков, для которых можно его измерить.

Если есть необходимость, применяйте только испробованные комбинации антибиотиков. Обычно два антибиотика не лучше, чем один и изредка менее эффективны из-за вредного взаимодействия.

В таблице 3 перечислены некоторые важные взаимодействия антибиотиков, которые обычно применяются у обожженных детей. Например, смесь карбенициллина или тикарциллина в одной бутылке, где один аминогликозид будет инактивировать другой аминогликозид.

Чем больше применяется антибиотиков одновременно, тем выше шанс развития сопротивляемости бактерий или возникновения грибков. По этой причине, назначение антибиотиков должно периодически пересматриваться в соответствии с ответами бактериологической лаборатории на чувствительность или сопротивляемость бактерий.

Сноски

1. С.С. Даксо и другие. Системное лечение антибиотиками у больных с ожогами. Клиники Новой Америки. 67:57-68, 1987.
2. Д.Ф. Бурке и другие. Роль изоляции от бактерий в предотвращении инфекции у тяжело обожженных больных. Хирургия. 186:377, 1977.

Замечание: Все дозировки даны для детей старше 1 месяца. Все дозировки даны для внутривенного введения.