Глава 16. Послеожоговые реконструктивные операции головы и шеи. Техника и принципы

Вступление

Реконструкция повреждений и рубцов на лице и на шее после ожоговой травмы ставит хирурга в самое щекотливое положение. Хирурги все еще ограничены в своих действиях из-за того, как заживают ткани и образуются рубцы, а также и из-за недостатка донорских. Через знания и существующие методы, точный диагноз недостатка тканей и вторичное отторжение, планирование лечения и осторожное, но смелое выполнение своих планов - все это необходимо при лечении ребенка с ожогом на лице. Дело обстоит еще труднее у ребенка с ожогом из-за осложняющих факторов, например, постоянного физического роста а также эмоционального и психологического развития.

В этой главе мы рассмотрим два основных аспекта послеожоговой реконструкции головы и шеи:

1. Техника реконструктивных операций на лице и шее.
2. Принципы, лежащие в основе применения этой техники.

Техника

Неоперативные методы

Существуют несколько неоперативных способов, которые позволяют улучшить некоторые рубцы на лице или делают возможным проведение операции с большим успехом.

Эластичные давящие повязки надеваемые на зажившие рубцы лица (а также и на рубцы на всем теле) эффективно снижают образование гипертрофических рубцов, которые непривлекательны с эстетической точки зрения, а также приводят к вторичному нарушению из-за рубцовых контрактур.

Некоторые коммерческие компании (например, Джобст) изготавливают эластичные маски, которые они шьют по индивидуальному заказу. Обычно, больной с рубцами на лице при выписке из больницы получает маску для лица.

Эластичные давящие повязки также имеют преимущество в лечении гипертрофических рубцов. В обоих случаях повязки, применяемые для профилактики и для лечения, нужно носить несколько месяцев, периодически меняя их.

Твердые давящие повязки. Кроме эластичных масок для лица существует разнообразие термопластического материала, который позволяет сделать твердую, индивидуально подогнанную маску, которая будет постоянно давить на обожженную зажившую кожу. Такие маски держутся при помощи эластичных повязок, которые крепятся вокруг головы.

Такие материалы либо прозрачные, либо однотонные, преимущество за прозрачными материалами, потому что тогда за рубцами можно наблюдать не снимая маску.

При изготовлении твердой маски важен опыт и техническое мастерство и часто они требуют переделывания во время ношения для того, чтобы она идеально контролировала давление, оказываемое на рубец.

Фармакологические вещества

Есть несколько фармакологических веществ, которые могут использоваться при лечении рубцов на лице.

Витамин Е. Применение витамина Е (альфа-токорол) оказывает пользу, если рубцы не очень большие и лечение начато рано. Смазывание рубцов дважды в день концентрированным масляным раствором витамина Е не дает видимых результатов первые несколько недель. Не у всех больных такое применение вызывает размягчение и есть некоторые больные, которые проявляют гиперчувствительность к этому витамину.

Стероиды. Использование их либо наружно, либо в виде инъекций кажется одним из наиболее полезных способов лечения гипертрофических рубцов. Самый распространенный стероид наружного применения это триамсинолон в виде мази 0.025 %. Но для того, чтобы были заметны результаты, должно пройти несколько недель. Одним из преимуществ наружного применения триамсинола является прекращение зуда, которое сопровождает образование гипертрофического рубца. Если наружное применение не эффективно и не уменьшает гипертрофию рубца, триамсинолон 0.1 % можно вводить шприцом в места где есть рубец, но не превышая максимальной дозировки. В некоторых случаях смягчение сопровождается покраснением и в конечном результате чем мягче рубец, тем он быстрее бледнеет.

Возраст

Хотя возраст не влияет на принятие решения о неоперативных способах лечения, следует упомянуть что между возрастом и процессом рубцевания существует взаимосвязь.

У большинства детей ожоговые рубцы продолжают меняться, улучшаться на протяжении нескольких лет. Рубцы, полученные в младенчестве реагируют на время по другому, чем рубцы, полученные ребенком в более старшем возрасте. Рубцы, полученные в младенчестве в будущем часто превосходно заживают, они мягкие, что не наблюдается у детей более старшего возраста.

Как противоположность вышенаписанному, рубцы плохо заживают у девочек в подростковом возрасте. Такие рубцы как правило плохо созревают, часто нет улучшения пока не наступит первая менструация.

Методы операций

Ревизия рубца. Есть много способов ревизии местных рубцов на лице при послеожоговой реконструкции и часто хирург не обращает внимания на лицо, поскольку занят более обширными участками.

Прямое иссечение рубца с ограниченным движением при его закрытии обеспечивает удовлетворительный внешний вид, особенно когда внимание обращается на послеоперативный уход за раной. Эта техника в основном применима по краям прежде пересаженной кожи и лоскутов и она улучшает внешний вид рубцов и лучше гармонирует с кожей.