Глава 17. Почечная реакция и оказание помощи

Введение

Наряду с оказанием помощи больным с легочной патологией, большое значение имеет и коррекция функции почек, так как при ожоге изменения в почках являются сопутствующим заболеванием. Обеспечение нормального функционирования почек на протяжении ожога является основой успешного лечения ожоговой раны больного. Речь в этой главе пойдет о реакции на ожоговую травму и изменениях, которые происходят в ходе успешного лечения их, которое было предложено доктором Херрином (1). Мы познакомимся с его мнением и детальным описанием почечной реакции на ожоги и все это обсуждение мы разделим на четыре основные группы:

1. почечное кровотечение
2. гломерулярная фильтрация
3. тубулярная функция
4. лекарственные эффекты

Почечное кровотечение

В первые дни после ожога, увеличивается почечное кровотечение. С увеличением кровотечения происходит внутреннее перераспределение между мозговым и кортикальным кровотечением. Также увеличения обычно происходят из-за эффектов, в ходе которых на ожоговой ране образуются различные продукты, факторы просачиваемости, просталгландины, свободный кислород. Усиленное кровотечение почек продолжается до тех пор, пока рана не заживет.

Скорость гломерулярной фильтрации

Коэффициент гломерулярной фильтрации (измеренный путем очищения креатинина) пропорционален циркуляции крови и почечному кровотечению в первые несколько дней после ожога. Во время жидкостной реанимации, которая зависит от циркуляции и успешного достижения внутрисосудистого объема, наблюдаются широкие колебания скорости гломерулярной фильтрации.

Раннее подавление скорости гломерулярной фильтрации происходит у больших ожогов, особенно, если у них в крови присутствует свободный пигмент. Наличие свободной сыворотки миоглобина или гемоглобина, а также и протеина, который изменяется под воздействием тепла и ранний сепсис уменьшает скорость гломерулярной фильтрации - условие, которое может предвещать почечную декомпенсацию.

После основной стабилизации циркуляции и внутрисосудистого объема, скорость гломерулярной фильтрации значительно усиливается и продолжает оставаться такой же на протяжении всей ожоговой болезни. Такие увеличения будут видоизменены с возрастом больного и со степенью ожога. Эти увеличения имеют важное терапевтическое значение для применения лекарств, которые действуют в основном через гломерулярный механизм. Дозировки таких лекарств как цилятидин и аминогликозиды должны быть увеличены, так как они выведутся из кровяного русла быстрее, чем в норме из-за увеличенной скорости гломерулярной фильтрации.

Тубулярная функция

Вода

Значительный эффект в тубулярной абсорбции воды наблюдается в первые дни после ожога. В результате ограниченной возможности почек концентрировать или разжижать мочу наступает тубулярное повреждение. В результате больной может испытывать трудности при сдвиге жидкостей в ходе клинического цикла. Уровень антидиуретических гормонов (АДТ) также увеличивается, производя антидиуретический эффект и нарастает тенденция к уменьшенному выходу мочи. В то же самое время, за осмолярностью мочи не следуют изменения осмолярности сыворотки.

Следуя за успешной жидкостной реанимацией, тубулярный дефект сохраняется несколько дней, постепенно улучшаясь, во время которого осмотический диурез провоцирует появление значительной потери калия, которая может потребовать активной замены. После нескольких дней, тубулярное содержание воды приближается к нормальному, уровень АДГ возвращается к норме и диурез меняется в ходе ожоговой болезни.

Натрий

Тубулярное обращение натрия можно выразить путем парциального выделения натрия, как выражено в формуле:

             выделенный натрий
  ПВ Na = ----------------------- х 100
          профильтрованный натрий

Парциальное выделение натрия в первые несколько дней после ожога сильно зависит от общего состояния больного. У больных, которым проводилась неадекватная жидкостная реанимация с последующей гиповолемией и ацидозом, ПВ Na подавлено, как оно подавлено при ранней не-олигурической почечной декомпенсации. С другой стороны, с сильной почечной травмой существует массивное тубулярное отторжение натрия и увеличение парциального выделения натрия.

В последующие дни после стабилизации циркуляции, происходит усиленная потеря натрия как результат недостаточной тубулярной абсорбции. Отсюда следует разбавленный диурез, который затем очищается в последующие дни.

Белки

Первые дни после ожога характеризуются широким разнообразием концентраций мочевых белков проявляющихся значительно в виде смешанной протеинурии. В основном, белки только с высоко молекулярным весом (альбумин, иммуноглобулин) могут появиться в моче и это будет сопровождаться понижением молекулярного веса белков, таких как микроглобулины.

В последующие дни сохранится тубулярная протеинурия, в соответствии со степенью ожога.

Токсины

Глубокие ожоги, электроожоги от высокого напряжения и тяжелые дыхательные повреждения освобождают вещества в сыворотке, все из которых имеют пагубный эффект на тубулярную функцию. Миоглобин, свободная сыворотка гемоглобина и карбоксигемоглобина - все они являются токсичными для почечных канальцев, производя большее или меньшее разрушение возможно путем комбинации трех факторов:

• медленное кровотечение, приводящее к почечной ишемии,
• высокая концентрация мочевой кислоты,
• длительный контакт токсинов с тубулярной стенкой приводит к медленному выделению

Специфическое воздействие лекарств на функцию почек

Аминогликозиды. Из-за увеличенной скорости гломерулярной фильтрации все дети с большими ожогами должны получать аминогликозиды в увеличенных дозах.

Проксимальное тубулярное повреждение аминогликозидами имеет тенденцию ухудшаться у больных с ожогами и может привести к значительной не-олигурической почечной недостаточности. Эта тенденция увеличивается при наличии приема внутрь натрия, потребления воды, метаболический ацидоз и одновременное использование других антибиотиков.

Пенициллин - некоторые синтетические производные пенициллина могут привести к внутриклеточному нефриту.

Цефалоспорин - одним из известных его токсических эффектов является тубулярное повреждение, ведущее к острому тубулярному некрозу.

Амфотерицин В - приводит к почечному сужению кровеносных сосудов с последующим уменьшением почечного кровотечения. Использование этого препарата продолжительно может привести к тубулярному повреждению, потере калия и к невозможности концентрации мочи. Эти эффекты можно свести к минимуму путем алкалинизации больного.

Диуретики - продолжительное использование некоторых групп диуретиков может привести к дислокации сыворотки калия: бензоциадизированные группы могут привести к серьезной гипокалемии, в то время как альдостеромные вещества-антагонисты (спиронолактон) приводит к гиперкалемии. Чрезмерное употребление обеих групп приведет к клинически важному дефициту воды.

Ацетминофен (Тиленол) - выделяется в моче в виде сложных метаболитов, некоторые из которых имеют сильную потенциальную токсичность. Острый тубулярный некроз наблюдается у больных с почечными нарушениями до того или если больной получал слишком высокие дозы.

Нитрат серебра - наилучшую абсорбцию можно достичь, применяя 0.5 % раствор, как основной антисептик. Такая просачиваемость, при уже существующей тубулярной реабсорбции, может привести к гипохлорамическому алкалозу и гипонатремии.

Олигурия у ожоговых больных

Слишком медленное мочеиспускание или олигурия, у обожженных детей всегда является источником больших проблем, независимо от того, на каком этапе ожога это случается. Олигурия может просто отражать низкий внутрисосудистый объем или дефицит воды или, с другой стороны, может означать наличие серьезных почечных повреждений. Короткие испытания увеличения в объеме у таких больных поможет дифференциировать гиповолемию, не-олигурическую почечную недостаточность и олигурическую почечную недостаточность.

Не-олигурическая почечная недостаточность - может иметь медленный, нормальный или высокий выход мочи. Это условие обычно является обратимой формой почечной недостаточности, отражающее тубулярное повреждение и обычно ассоциируется с повреждением пигмента или применением агентов, таких как аминогликозиды или амфотерицин В.

Олигурическая почечная недостаточность - характеризуется медленным выходом мочи в виде ишемического клеточного разрушения всех почечных элементов, которые могут привести к полной остановке работы почек.

Дифференциация причин олигурии у ожоговых детей

Определение олигурии. Олигурия - это такой выход мочи, который меньше, чем 0.5 млкгчас или меньше чем 300 млм²24 ч. Это представляет собой минимальный объем, необходимый, чтобы выделить ежедневно нагрузку жидкостью примерно 500 мосм24 ч - цифра, которая может значительно возрасти у детей с большими ожогами.

Диагностический план. Системный, трехступенчатый план обеспечит основу дифференциации причин олигурии у обожженных детей. Три ступени включают в себя:

• разделение причин в анамнезе и причин, свойственных почкам,
• позыв к мочеиспусканию,
• проблема увеличения объема

Разделение причин в анамнезе должно стать первым шагом в определении причины олигурии. Самой основной причиной олигурии в таком периоде может стать гиповолемия. В таблице 1 перечислены некоторые определения, которые могут помочь в определении причин.

Позыв к мочеиспусканию. Ссылаться на так называемый позыв к мочеиспусканию можно только после того, как в реанимации, где можно постоянно контролировать ЦВД и другие показатели, были найдены истинные причины олигурии.

Две дозы лазикса 1-2 мгкгдоза с перерывом в 4 часа должны произвести реакцию, определяемую как увеличение выхода мочи свыше 2 млкгчас. Даже после такой процедуры улучшения работы почек может и не последовать, но применение диуретиков может обратить раннюю олигурическую в не-олигурическую почечную недостаточность, с которой легче справиться.

Маннитол 0.5 - 1.0 гркг внутривенно как единичная доза может быть применена вместе с первой дозой лазикса, чтобы простимулировать реакцию. Это нужно делать осторожно, поскольку маннитол увеличит объем крови и может привести к отеку легких, если есть сердечная декомпенсация.

Допамин 2-5 микрограммовкгмин внутривенно (почечная доза) является препаратом, который стимулирует фармакологическую реакцию. Нужно прервать использование допамина, если появляется тахикардия или вообще нет реакции.

Проблема жидкостного объема. Вслед за диуретической декомпенсацией, проблема увеличения объема может помочь различить причины олигурии у ожоговых детей. И опять, лучше всего это можно проделать в реанимации, где ведется адекватный мониторинг. Следует осторожно продолжать эту процедуру после того, как жидкость вливалась уже 2 часа, так как может наступить перегрузка.

Жидкостной объем состоит из Рингер лактата или физ.раствора 10-2 % млкг, который вливают за 1-2 часа. Адекватной реакцией на это должно быть увеличение выхода мочи свыше 2 млкгч. Однако, измерение некоторых параметров реакций может служить также дифференциацией между олигурическими причинами, как это показано в таблице 2. Объяснение изменений некоторых параметров также может оказать помощь при выяснении причин олигурии.

Повышение объема мочи случается при гиповолемии и не-олигурической почечной недостаточности, в то время как объем мочи продолжает подавлять олигурическую почечную недостаточность.

Натрий мочи остается низким при олигурической недостаточности, в то время как он повышается, приближаясь к более нормальному при гиповолемии и олигурической недостаточности.

Фракционное выделение натрия увеличивается до нормального значения или слегка выше его и при олигурической недостаточности увеличивается до заметного уровня.

Адаптировано из Херрина. Функция почек при ожогах. Мартин. Острый уход за ожоговыми больными. Филадельфия, Сондерс, 1990. Стр. 247.

Почечная недостаточность у ожоговых больных

Предотвращение

Тщательный уход в острой фазе может предотвратить почечную недостаточность. Среди таких мер следует выделяють следующие:

1. Энергичная, правильно проводимая жидкостная реанимация с обращением особого внимания на нормальное выделение мочи.
2. Избежание гипертензии и продолжительной гиповолемии, которая ведет к тканевой (и почечной) ишемии и гиперфузии.
3. Алкалинизация с бикарбонатом натрия (дозы 8.4 % 50 мл = 500 мЭкв) и применение манитола (0.5 - 1.0 гркг) вызывает диурез, что важно при предотвращении токсических тубулярных эффектов пигментов и гемохромагенов, освобождаемых в потоке крови при электро - повреждениях или сильных ожогах.
4. Плазмаферез или замена плазмы также может быть полезна при достижении циркуляции у больного со слабой реакцией на жидкостную реанимацию.

Лечение почечной недостаточности у ожоговых больных

Общие показания

Сокращение жидкостей. При почечной недостаточности жидкости должны быть ограничены приблизительно до 20 % от нормальных суточных потребностей. Жидкости, которые принимаются вовнутрь, через рот, внутривенно, антациды или введения лекарственных препаратов, все они должны строго контролироваться и входить в суточную потребность. В общем объем жидкостей должен включать: 300-400 млм²день или 20 млкгдень, чтобы возместить нечувствительные потери. Эта цифра должна увеличиваться на 10 % с каждым градусом по Цельсию, если повышается температура.

Другие замещения потерь

Замещение натрия. Патологические потери натрия, так же как и нормальные ежедневные потребности, должны возмещаться у ожоговых больных с почечной недостаточностью. Нормальные дневные потребности натрия - это 2-3 мЭквкг24 ч. или 30-40 мЭквм²24 ч.

Метаболический ацидоз. Ацидоз развивается в результате потерь продуктов, содержащих органические кислоты, которые будут возрастать у больного с ожоговым гиперметаболизмом. Содержание нормального pH будет требовать применение бикарбоната натрия и объем натрия, предназначенного для этой цели должен входить в объем, как часть рассчитанной дневной потребности натрия.

Общее парентеральное питание. Применение общего парентерального питания у детей с почечной недостаточностью поможет возместить потерю веса и свести к минимуму продукты азотного распада - оба из которых являются важными катаболическими чертами ожогового гиперметаболизма.

Антацидная терапия. Больные с почечной недостаточностью склонны к желудочно-кишечному кровотечению, которое можно предотвратить путем регулярного введения антацидов. Нужно осторожно применять магнезий, чтобы избежать гипермагнезнемию.

Сократить дозы лекарственных препаратов. Лекарственные препараты, применяемые при ожогах, включающие аминогликозиды, пенициллин и его производные, цефалоспорины и циметидины, все они выводятся через почки. Нужно пересмотреть все препараты и сократить их дозы.

Пересмотр диеты. Прием пищи через рот нужно также пересмотреть и приспособить к уменьшенному содержанию протеина и азота.

Гиперкалемия

Гиперкалемия представляет собой потенциальную и внезапную угрозу жизни для детей с почечной недостаточностью и заслуживает особого внимания. Под постоянным контролем должен находиться уровень калия сыворотки и электрокардиограмма. Пики Т-волн представляют собой первые изменения, которые ассоциируются с гиперкалемией, следующей за уменьшением Р-волн, увеличение интервала PR и снижение изолинии ST. Если происходят такие изменения и они связаны с гиперкалемией, лечение должно быть быстрым и эффективным. Уровень сыворотки выше 6.5. мэквл требует лечебного вмешательства.

Внутрикишечные введения сульфоната полистерина натрия влияют на обмен калия на натрий, что в свою очередь выводит калий. Дозы 1.0 гркг через рот или ректально должны повторяться каждые 1-2 часа, до тех пор, пока уровень калия не придет в норму. Ректальные введения будут действовать через 30 минут, а оральные назначения могут начать действовать через несколько часов до того, как начнет реагировать калий.

Алкалоз. Ph плазмы увеличивается, что приводит к переходу калия в клетку. Дозы в 8.4 % бикарбоната натрия (50 мл = 50 мэкв) предназначаются для этой цели. Нужно быть осторожным, так как может возникнуть тетанические судороги на фоне алкалоза и низкой концентрацией кальция в плазме.

Глюкоза и инсулин. Совместное применение глюкозы и инсулина внутривенно сдвигает калий в клетки, что и наблюдается у некоторых больных с ожогами. Основное лечение может включать введение 25 гр 50 % дистилированной воды вместе с 5 единицами обычного инсулина (доза инсулина рассчитывается на 1 единицу обычного инсулина - 5 гр глюкозы). Это можно повторить при необходимости.

Кальций. Кальций может служить вспомогательным средством при лечении гиперкалемии, но он не коррегирует высокий уровень калия. Основная доза - 10 % глюконата кальция 0.5 млкг внутривенно за 3-5 минут. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не смешивать кальций и бикарбонат натрия в одно и то же время.

Диализ. Со стойкой гиперкалемией в некоторых формах нужно применять диализ, чтобы снизить уровень до безопасного для жизни.

Диализ и активное очищение. В некоторых случаях у обожженных больных с почечной недостаточностью можно применять диализ и гемофильтрацию, если консервативные меры оказались неудачными. В зависимости от выбранного метода, доступ должен быть через здоровые ткани, если это вообще возможно, чтобы сократить риск генерализации инфекции.

Показания. Показания для диализа у обожженных больных с почечной недостаточностью кратко изложены в таблице 3.

Абельсон и Смит. Настольная книга резидентов по педиатрии. 7 издание. Торонто: 1987 г. стр. 430. Адаптировано.

Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ уничтожает перитонеальную мембрану для растворимого и жидкостного обмена с диффузией токсических веществ в диализате. Этот метод имеет преимущество производства минимальной гемодинамической нестабильности, но не настолько эффективен, как гемодиализ и фильтрация жидкостей. Также наличие внутриабдоминальной жидкости может в дальнейшем привести к респираторным проблемам.

Гемодиализ. Использует внешнюю систему циркуляции, включающую полупроницаемую мембрану, находящуюся в прямом контакте с кровью, что позволяет устранить токсические продукты путем диффузии. Могут быть устранены большие количества жидкости. Это является большим преимуществом у детей с гиперметаболизмом, поскольку метаболический ацидоз и гиперкалемия могут быть приведены в норму. Ограничения включают потребность больного к относительно стабильной циркуляции и доступу к чистым васкулярным тканям.

Гемофильтрация. Гемофильтрация и ультрафильтрация использует внешнюю систему циркуляции, но удаление растворенных веществ и токсинов не зависит от диффузии. Эти процедуры имеют свои преимущества, их можно использовать длительное время, устраняет воду и соединения со средним молекулярным весом. Однако, такое очищение мочи недостаточное, что и ограничивает эффективность методов у ожоговых больных, у которых почечная недостаточность сочетается с гиперметаболизмом.

Сноска

1. Херрин. Функция почек у ожогов. Глава 16. Мартин. Острый уход за обожженными больными. Филадельфия: Сондерс, 1990, стр. 239-255.