Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: ГЛАВА V. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

ГЛАВА V
ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

·1 Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на основании оценки клинических симптомов, данных анамнеза и изучения аллергологического статуса. У детей старше 5 лет важно исследование функциональных показателей дыхания и оценка бронхиальной реактивности.

·2 У детей можно выделить ряд клинических вариантов бронхиальной астмы. Однако с практической точки зрения наиболее целесообразной является классификация бронхиальной астмы по тяжести, т.к. такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий.

& астмы, выявление детей с легкой астмой.

5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Анамнез и оценка симптомов

   Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.
   Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. В силу анатомо-физиологических особенностей у детей раннего возраста одышка чаще бывает смешанного характера и нередко сопровождается повышением температуры тела, в связи с чем нередко таким больным необоснованно ставится диагноз ОРЗ и назначаются антибиотики. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты.
   Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное ортопноэ (нежелание лежать). Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы бледные; цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая влажная астма).
   Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы.
   В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, обследование больного ребенка желательно проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.
   Важное значение в диагностике заболевания принадлежит анамнестическим сведениям. Большое значение имеют данные о наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями. Не менее важным является также выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке и др.). Бронхиальная астма у детей нередко характеризуется упорно рецидивирующим течением. Важное значение в диагностике бронхиальной астмы отводится указаниям на зависимость возникновения симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов и триггеров и улучшение состояния после применения бронходилататоров.
   Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, порой представляет значительные трудности, так как периодические эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением разнообразной патологии органов дыхания.
   Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста нередко носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, бронхиальная астма иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не лечатся. Вместе с тем, как показали отдаленные наблюдения (спустя несколько лет после госпитализации по поводу обструктивного синдрома при ОРВИ), более половины из числа этих детей страдают типичной бронхиальной астмой. Таким образом, ОРВИ выступает в роли разрешающего фактора при атопической бронхиальной астме у детей раннего возраста. При повторении более трех эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у ребенка первых лет жизни следует задуматься о возможности диагноза бронхиальной астмы.
   Необходимо заметить, что чем младше ребенок (имеется в виду в возрасте до одного года), тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома астмой не являются.
   В отличие от обструктивного бронхита, как проявления респираторной инфекции, для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии), большая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение обструктивного синдрома с ранним началом в период ОРВИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхолитической терапии; выраженные иммунологические изменения. Однако высокая вариабельность как клинических признаков, так и лабораторных показателей, затрудняет их использование в дифференциально-диагностических целях. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в этом возрасте. Однако, для целей дифференциального диагноза, может быть с успехом использован комплекс этих признаков в целом.
   Бронхиальная обструкция у детей может быть проявлением ряда других заболеваний, таких как муковисцидоз, желудочно-пищеводный рефлюкс, инородное тело трахеи и бронхов, пороки развития, нарушение функции цилиарного эпителия, сдавление средостения увеличенным тимусом, лимфоузлами или опухолью. Об этих состояниях следует помнить при дифференциальной диагностике упорного и резистентного к терапии бронхообструктивного синдрома.

Оценка функции внешнего дыхания

    Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодичеcки повторяющихся приступов, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений приступа, а у многих больных и в межприступном периоде болезни, в особенности при тяжелом течении астмы.
   Важным отличием астмы от других хронических болезней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а характеризуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня. При тяжелом течении астмы в межприступном периоде часто имеется обструкция воздухоносных путей. У больного после длительного межприступного периода с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно развиться тяжелейший приступ с выраженной тотальной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью.
   Спирометрические показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели используются параметры: FVC (форсированная жизненная емкость легких), FEV1 (объем форсированного выдоха за первую секунду), отношение FEV1/FVC. Эти параметры могут быть измерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим. В современных приборах, как правило, информация выдается не только в абсолютных значениях показателей, но и в процентах к должным величинам.
   Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, учитывающих рост. Некоторые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полагает, что рост у детей является основным фактором, тогда как возраст и пол сами по себе влияют на указанные параметры очень мало.
   Показатель FEV1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79 до 60 %, значительно сниженным менее 60%. Нижней границей нормы FEV1/FVC у детей можно считать 78%. Показатель FVC у детей, больных бронхиальной астмой, является менее чувствительным для оценки бронхиальной обструкции.
    После приступа восстановление функции легких отстает от клинического улучшения. Когда у детей уже нет ощущения удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследований, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких по крайней мере у половины. Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения может вновь привести к приступу.
   Нормальные показатели функции внешнего дыхания в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.
   У каждого ребенка с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать кривую FVC и рассчитать FEV1 и FEV1/FVC.
   Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо в период приступа, так как оно определяет меры интенсивной терапии.
   Лечение в межприступном периоде также должно проходить под контролем функциональных исследований. Выбору бронхолитического препарата для курсовой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей дыхания (более 15%) после ингаляции b₂-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.
   Гипервосприимчивость дыхательных путей (Hyperresponsiveness) отражает степень их воспаления и является одной из характерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для гиперчувствительности (Hypersensitivity) и гиперреактивности (Hyperreactivity), обозначающих соответственно смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза-ответ, получаемой в ходе бронхоконстрикторного теста.
   Полное исследование функции легких в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности /гиперчувствительности бронхов.
   Бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки методически разработаны и стандартизированы.
   Большинством исследователей используются две общепринятые методики ингаляции бронхоконстрикторов: непрерывная и дозиметрическая, причем, предпочтение отдается последней, как более точной. Смысл бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента, состоит в том, что проводимым до и между ступенчато возрастающими дозами вещества измерением FEV1 должно быть зарегистрировано 20% падения этого показателя (PD20).
   Бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и является важным эпидемиологическим критерием, тем не менее не может считаться специфичной только для астмы.
   На сегодняшний день в педиатрической практике бронхоконстрикторный тест не может считаться основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее, не следует отрицать его диагностического значения в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

Бронхоскопия при бронхиальной астме у детей

   Бронхоскопия является методом диагностики ряда заболеваний, протекающих с нарушением бронхиальной проходимости, с которыми необходимо дифференцировать бронхиальную астму, особенно при нетипичных ее клинических проявлениях. Среди них врожденная патология бронхолегочной системы (пороки и аномалии развития трахеи и бронхов), инородные тела бронхиального дерева (нередкие в педиатрической практике), дискинезии трахеи и бронхов, эндобронхиальные опухоли, экстрабронхиальная патология, а также бронхолегочные процессы неясной этиологии.
   Использование поднаркозной бронхоскопии как рутинного исследования, с целью диагностики астмы как таковой, нецелесообразно.
   Лечебная бронхоскопия у детей с бронхиальной астмой может быть показана при крайне тяжелых приступах и астматических состояниях, с нарушением дренажной функции бронхиального дерева, при наличии ателектазов, при развитии асфиктического синдрома. Однако, даже при тяжелом status asthmaticus, вопрос о проведении бронхоскопии остается чрезвычайно сложным. Поэтому использование столь ответственного вмешательства, как бронхологическое пособие при бронхиальной астме у детей, представляет терапевтическую дилемму.

Клинические особенности бронхиальной астмы у детей при сенсибилизации к различным аллергенам

   Атопическая бронхиальная астма у детей, обусловленная сенсибилизацией к аллергенам Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, домашней пыли, характеризуется возникновением более частых приступов затрудненного дыхания в домашней обстановке нередко симптомами ринита, при выезде из дома, смене места жительства приступы урежаются. К уменьшению частоты приступов удушья у таких больных ведет соблюдение надлежащего содержания жилых помещений (устранение старой мебели, ковров, регулярная влажная уборка, удаление домашней пыли). При возвращении в бытовые условия, сходные с первоначальными, возможно возникновение приступов с прежней частотой. Для клещевой бронхиальной астмы характерно возникновение приступов затрудненного дыхания в ночные часы в период наибольшей экспозиции аллергенов микроклещей домашней пыли, присутствующих в постельных принадлежностях.
   При бронхиальной астме, вызванной сенсибилизацией к грибам рода Cladosporium, Alternaria, приступы затрудненного дыхания обычно учащаются в период образования спор грибов, с марта и до первых заморозков. При сенсибилизации к грибам рода Penicillium, Aspergillus, Mucor, весьма распространенных в сырых помещениях и дающих обильное образование спор круглогодично, приступы бронхиальной астмы у детей возникают на протяжении всего года. Обострение грибковой бронхиальной астмы чаще всего наступает при проживании ребенка в сырых помещениях, а также при употреблении в пищу таких продуктов, как грибы, сыр, кислое молоко, дрожжевое тесто и т.д., а также при назначении лекарственных средств производных грибов (антибиотики пенициллинового ряда). Для больных грибковой бронхиальной астмой характерно особенно тяжелое течение болезни, при этом нередко имеет место развитие астматического состояния.
   Пыльцевая бронхиальная астма обычно возникает в разгар цветения некоторых растений. Учащение приступов бронхиальной астмы у таких детей наблюдается в сухие ветреные дни в периоды максимальной концентрации пыльцы в воздухе и, наоборот, урежение их отмечается в сырую дождливую погоду, вызывающую уменьшение концентрации пыльцы растений в воздушной среде. Пыльцевая бронхиальная астма чаще развивается уже на фоне существующих проявлений сезонного аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. У больных пыльцевой бронхиальной астмой обострения болезни могут возникать и на протяжении последующих, после окончания сезона цветения растений, месяцев в связи с употреблением пищевых продуктов, имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев (яблоки, орехи, березовый сок) и трав (ржаной и пшеничный хлеб, изделия из пшеничной муки, семена подсолнуха, подсолнечное масло, халва).
   У детей нередко сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита. В случае дермореспираторного синдрома основу заболевания может составлять поливалентная сенсибилизация с гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, грибковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам. Течение заболевания у таких детей наиболее упорное, сопровождается эозинофилией, высокими уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови, гастроинтестинальной аллергией.
   Бронхиальная астма, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных, встречается лишь у отдельных больных. Чаще выявляется сочетанная сенсибилизация аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae и эпидермальными аллергенами. У отдельных больных с астмой, вызванной сенсибилизацией к аллергенам животных, отмечается склонность к развитию крапивницы, аллергического отека, аллергического ринита.

Оценка аллергологического статуса

   Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме у детей широко используют кожные тесты. Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты. Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.
   Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы.
   Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.
   Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются обострение бронхиальной астмы, острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства.
   В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования, при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики: радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминисцентные методы определения специфических IgE и IgG антител в крови. Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у детей с бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности или артефактом вследствие неправильной постановки кожных тестов, либо низкого качества аллергенов. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоемки и опасны, в связи с чем у детей не применяются.

Психологические аспекты бронхиальной астмы у детей

   Известно, что длительное хроническое заболевание обусловливает задержку эмоционального развития, эмоциональную незрелость. Хроническая физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм деятельности, способствует формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства обусловливают и создание для больного ребенка режима ограничений и запретов. Условия гиперопеки формируют искусственную инфантилизацию. У большинства больных с астмой отмечается стремление к здоровью, появляются интересы и рассуждения, свойственные взрослым.
   Среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. У подростков, больных астмой, личностные особенности включают сдерживаемую неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, требовательный характер, прилипчивость.
   Для детей с астмой характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Специфические личностные нарушения у них не выявляются, больные с астмой не отличаются от других детей в приобретении навыков, в учебе.
   Около 25-30% обострений заболевания связаны с периодами эмоционального напряжения. Эмоциональный стресс сам по себе может быть пусковым фактором обострения астмы. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье могут привести к гипервентиляции и реакции бронхоспазма. К такому же эффекту приводят приступы паники у детей с астмой.
   Психопатологические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжелой астмой, существенно ограничивающей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие. Отягощают течение заболевания неспособность ребенка самостоятельно справляться с кризисными ситуациями, обслуживать себя, длительные депрессии как следствие семейных конфликтов, отсутствие эмоциональной близости с родителями.
   Для успешного лечения больного с астмой необходима оценка его эмоциональной сферы, изучение поведения ребенка с родителями дома, в школе, среди друзей, оценка реакций ребенка на непосредственное окружение, стресс.
   Изменения поведения, особенно у детей, требующих стационарного лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах. Важное место занимают образовательные программы (Астма-школы). Эффективное лечение в ранней стадии может предотвратить последующие эмоциональные отклонения. Обычно психические изменения вследствие бронхиальной астмы не требуют психотерапии и достижение стойкой ремиссии ведет к нормализации психики ребенка.

Варианты нервно-психических расстройств при астме

Бронхиальная астма у детей и гипервентиляционный синдром

   Важное место при бронхиальной астме у детей занимают гипервентиляционные нарушения, которые включают неадекватную гипервентиляторную реакцию на различные воздействия. В развитии бронхообструкции при гипервентиляции важное место занимает снижение температуры и влажности секрета в респираторном тракте, что способствует бронхиальной гиперреактивности. Нередко больным ставят диагноз астеновегетативного синдрома, вегето-сосудистой дистонии. У детей с преобладанием тонуса симпатической вегетативной нервной системы отмечается большая склонность к гипервентиляторным реакциям.
   В этой группе детей наблюдаются некоторые особенности течения астмы. Чаще отмечается затруднение вдоха во время приступов, субъективное ощущение нехватки воздуха, вздохи, нарушения поведения (тревожность, эмоциональная лабильность), головные боли, сердцебиение, боли в животе во время приступа. Нередко приступы развиваются при эмоциональных стрессах, физических нагрузках. Склонность к гипервентиляции подтверждается тенденцией к гипокапнии. Поддерживают и усиливают эти проявления сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, отклонения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Астма, возникающая у детей после физической нагрузки, по крайней мере частично является следствием действия гипервентиляции на дыхательные пути.
   Улучшение достигается комплексной терапией, обязательно включающей, наряду с бронхолитиками, дыхательные упражнения, направленные на поддержание нормального стереотипа дыхания во внеприступном периоде.

Ночная астма у детей

   При бронхиальной астме у значительного числа больных состояние ухудшается ночью, что является отражением суточных ритмов с ночным максимумом (концентрация гистамина в сыворотке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура тела, показатели вентиляции легких).
   Как у взрослых, так и у детей, инспираторная активность мышцы диафрагмы значительно снижается во время фазы быстрого сна (REM-сна). При этом увеличивается время выдоха и изменяется соотношение времени выдоха и вдоха, что, возможно, имеет значение в увеличении ночной гипоксемии у многих больных с обструктивными заболеваниями легких и способствует развитию ночных приступов удушья. У детей с астмой гипоксемия сохраняется в ночные часы. Причем, отмечаются периоды многократного падения насыщения крови кислородом за ночь, наиболее часто в предутренние часы, когда увеличивается доля быстрого сна. У некоторых детей с астмой во время сна фиксируется шумное дыхание (храп), занимающее до 35% времени сна, что коррелирует с увеличением ЧСС. Наличие такого феномена, наряду с падением напряжения кислорода в крови, может косвенно указывать на апноэ во сне.
   У 80% больных эффективным является назначение вечером пролонгированных препаратов теофиллина или b-адреномиметиков в одноразовой дозе, применение препаратов, нормализующих тонус вегетативной нервной системы, тренировка абдоминального дыхания.

Гастроэзофагальный рефлюкс и бронхиальная астма у детей

   Известно, что гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) может быть одним из механизмов формирования бронхиальной астмы у детей.
   Частота данного синдрома при бронхиальной астме колеблется от 7 до 65%. Существуют следующие методы диагностики ГЭР:
   - внутрипищеводная pH-метрия,
   - рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка,
   - фиброгастроскопия,
   - ниточковый тест,
   - определение содержания липидов в альвеолярных макрофагах.
   Диагностические тесты вызывают иногда рвотный рефлекс и, как следствие, появление большого количества ложноположительных результатов.

Бронхиальная астма и физическая нагрузка

   У многих детей, больных атопической бронхиальной астмой, приступы провоцируются физической нагрузкой.
   Посленагрузочный бронхоспазм характерен для подавляющего большинства детей, больных бронхиальной астмой (60-70%). В то же время бронхиальная астма физического напряжения как самостоятельная форма заболевания у детей, как правило, не встречается.
   Посленагрузочный бронхоспазм является проявлением неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева, которая коррелирует с тяжестью бронхиальной астмы.
   Разные виды физической нагрузки неодинаково стимулируют посленагрузочный бронхоспазм. Наиболее часто он развивается при беге, особенно в гору, после степ-теста, при езде на велосипеде, очень редко при плавании. Причем, длительность нагрузки более значима, чем ее интенсивность.
   Посленагрузочный бронхоспазм может быть клинически выраженным, проявляясь в виде типичного приступа бронхиальной астмы или же обнаруживаться только при исследовании функции внешнего дыхания в отсутствии клинических проявлений затруднения дыхания. При посленагрузочном бронхоспазме у детей, больных бронхиальной астмой, имеет место снижение функциональных показателей бронхиальной проходимости. Наиболее информативным показателем является FEV1. Посленагрузочный бронхоспазм обычно проходит спонтанно в течение 15-20 мин. у большинства детей.
   Общепринятым стандартным тестом физической нагрузки является 6-8 мин. бега на тредмиле или 6-10 мин. велоэргометрии (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Уменьшение при этом функциональных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость более чем на 15%, свидетельствует о развитии патологического бронхоспазма. Физическая нагрузка у части больных с бронхиальной астмой вызывает двухфазную реакцию раннюю и позднюю. Ранняя реакция возникает непосредственно (через 3-5 мин.) после физической нагрузки, поздняя через 3-6 часов.
   Для предупреждения посленагрузочного бронхоспазма перед физической нагрузкой следует проводить ингаляцию симпатомиметиков, за 5-10 минут кромогликата или недокромила натрия за 30 минут.

Аспириновая триада у детей

   Иногда приступы удушья у детей возникают после приема аспирина. Однако термин аспириновая астма условен, т.к. астматические атаки возникают не только при приеме аспирина, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов, производных салициловой кислоты, пиразолона (амидопирин, анальгин), индола (индометацин), парааминофенола (фенацитин), ингибирующих активность циклооксигеназы и угнетающих синтез простагландинов.
   Аспириновая триада включает анафилактоидную чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, приступы удушья, наличие носовых полипов. Непереносимость аспирина наблюдается у 12-28% детей с атопической бронхиальной астмой. Эти больные нередко требуют назначения кортикостероидной терапии.
   Диагностика аспириновой непереносимости у детей представляет большие трудности. Между тем, ее распознавание необходимо, т.к. прием больными нестероидных противовоспалительных препаратов или лекарственных средств, их содержащих, чреват тяжелыми осложнениями, развитием анафилактоидных проявлений.
   Методы диагностики аспириновой непереносимости с помощью провокационных проб с аспирином, основанные на регистрации показателей внешнего дыхания после приема больными малых доз препарата, не могут быть использованы у детей из-за их опасности.
   Аспириновая непереносимость может выявляться методом, основанным на способности лейкоцитов больных высвобождать лейкотриены (количество которых определяют с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии) под воздействием индометацина in vitro.
   Детям с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также медикаменты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель тартразин. Из питания необходимо исключать продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, если есть признаки их непереносимости.

лекарственных препаратов:
   амидопирин, анальгин, антасман, аскофен, аспирин, асфен, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, диоксибензойную кислоту, ибупрофен, индометацин, мефенамин, мефенаминовую кислоту, пентальгин, пиркофен,седалгин, теофедрин, цитрамон.
   Необходимо исключить из диеты:
   яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, грейпфрут, черную смородину, виноград, дыню, апельсин, сливы и чернослив, огурцы, перец, помидоры.

Кортикостероидозависимая бронхиальная астма у детей

   Кортикостероидные препараты играют основную роль в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы.
   Длительность приема кортикостероидных средств не имеет определяющего значения и гормонозависимой является форма бронхиальной астмы, которую нельзя контролировать без применения кортикостероидов.
   Широкое внедрение ингаляционных кортикостероидных средств резко уменьшило число больных, которым необходимо назначение гормональных препаратов внутрь. Для ингаляционных кортикостероидных препаратов характерна высокая местная противовоспалительная и низкая системная активность.
   Необходимость постоянного приема ингалируемых кортикостероидов для поддержания стабильного состояния позволяет характеризовать подобное течение бронхиальной астмы как астму, зависимую от ингаляционных кортикостероидов.
   Доза и длительность использования кортикостероидных препаратов являются своеобразным индексом тяжести заболевания. При кортикостероидозависимой бронхиальной астме только длительная гормональная терапия позволяет контролировать течение заболевания. В подавляющем большинстве случаев у больных, у которых наступил летальный исход, одной из основных его причин являлось неприменение кортикостероидных препаратов при обострении заболевания или их недостаточная дозировка.
   Длительный прием кортикостероидных препаратов внутрь может приводить к развитию осложнений, из которых у детей наиболее часты синдром Иценко-Кушинга, диспропорция физического и полового развития, надпочечниковая недостаточность, остеопороз. Значительно уменьшить нежелательные эффекты кортикостероидной терапии позволяет применение интермиттирующих схем их приема и использование ингаляционных форм.

5.2.КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

   В России длительное время традиционно выделяли атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллергическую (неатопическую) формы бронхиальной астмы, а также смешанный ее вариант. В связи с этиологией выделяют сезонную астму (как проявление поллиноза), другие патогенетические варианты болезни. Большое распространение имела классификация, основанная на классических принципах А.А.Колтыпина и отражавшая тип, тяжесть и течение болезни.
   Исследования последних десятилетий позволили изменить взгляды на бронхиальную астму, охарактеризовать ее как самостоятельную нозологическую форму — хроническое аллергическое заболевание с наследственным предрасположением. В связи с этим с практической точки зрения на первый план выдвигается классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что очень важно, так как определяет современную стратегию ее терапии.
   Выделение астматического бронхита также признано нецелесообразным, т.к. он является клиническим вариантом бронхиальной астмы, характерным в основном для детей раннего возраста.

Все особенности течения, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке..

Рис. 5-1. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота приступов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нару шениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменена	Снижение переносимости физи ческих нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок
Показатель FEV1 и PEF в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничноть физического развития
Способ купирования приступов	Приступы ликвидируются спон танно или однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)	Приступы купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают — кортикостероидные препараты парентерально	Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмали тиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара, нередко — в отделении интенсивной терапии
Базисная противовоспалительная терапия	Кромогликат натрия, недокромил натрия	Кромогликат натрия или недокромил натрия, у части боль ных — нгаляционные кортикостероиды	Ингаляционные и системные кортикостероиды

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей

Наиболее рациональным является выделение легкой, среднетяжелой и тяжелой астмы Следует отметить, что сделать заключение о тяжести астмы иногда бывает непросто, хотя для разработки плана лечения оно необходимо. При решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частота, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур), а также данные физикального, инструментального и лабораторного обследования.
Легкая астма характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.

Рис. 5-2 Клинические параметры, характеризующие тяжесть приступа бронхиальной астмы

  1.Частота дыхания.
   2.Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
   3.Интенсивность свистящего дыхания.
   4.Вздутие грудной клетки.
   5.Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации).
   6.Частота сердечных сокращений.
   7.Вынужденное положение.
   8. Изменение поведения.
   9.Степень ограничения физической активности.
   10.Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования
   приступа.
   Градации:
   -легкий приступ,
   -приступ средней тяжести,
   -тяжелый приступ,
   -крайне тяжелый приступ (астматический статус).

Бронхиальная астма легкой степени врачами плохо диагностируется. В критериях, положенных в определение легкой степени тяжести, подчеркивается не только появление приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь кашля.
Рис. 5-3 Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки

Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Угроза остановки дыхания (status asthmaticus)
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена; произносят отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбужде ние	Возбуждение	Возбуждение, испуг, “дыхательная паника”	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома
Частота дыхания*	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомога тельной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное тора коабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	“Немое легкое”, отсутствие дыхатель ных шумов
Частота пульса*	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
FЕV1, PEF* в % от нормы или лучших значений больного	Более 80%	60-80%	Менее 60% от нормы
PaO₂	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст
РаСО₂	Менее 45 мм рт. ст.	Менее 45 мм рт. ст.	Более 45 мм рт. ст.
*Частоту дыхания пульса, FEV1, PEF необходимо определять повторно в процессе терапии.

   При среднетяжелой астме приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла повышение во время выдоха и снижение при вдохе. FЕV1 60-80%.
   Тяжелая астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Больные принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается цианоз губ, вокруг рта, ушных раковин, кистей рук. Кашель мало-продуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные дыхательные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны Короткова не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется или наполнение и напряжение его резко снижены.
   При диссоциации отдельных показателей тяжести (например, редкие, но тяжелые приступы) бронхиальную астму следует характеризовать по более тяжелому признаку.
   В клинической практике целесообразно выделять крайне тяжелый вариант бронхиальной астмы. Все критерии тяжести максимально выражены, больные имеют низкую чувствительность к стероидной терапии. У больных повторно возникают астматические состояния, они получают комбинированную фармакотерапию. Больные нередко нуждаются в интенсивной терапии и даже реанимации.
   Возможные осложнения: легочное сердце (острое, подострое и хроническое), эмфизема легких, пневмосклероз, ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный), интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, неврологические и эндокринные расстройства.
   В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.
   Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ бронхиальной астмы острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха (PEF), четко отмечаемый пациентом и его окружающими.
   Период обострения бронхиальной астмы затяжное течение приступного периода, характеризуемого длительным затруднением дыхания, длящегося дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженный синдром бронхиальной обструкции. В период такого астматического состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.
   Период ремиссии межприступный период. Ремиссия может быть полной или неполной, что определяется характером клинико-функциональных показателей.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.