Повышение уровня липопротеидов высокой плотности не приводит к снижению сердечно-сосудистого риска

По данным систематического обзора, повышение уровня липопротеидов высокой плотности не приводит к снижению сердечно-сосудистого риска.

По результатам крупных когортных исследований уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) является доказанным независимым предиктором риска коронарной болезни сердца (КБС). Поэтому ЛПВП рекомендуется при скрининге определять в качестве сердечно-сосудистого фактора риска. Тем не менее, самостоятельное значение изменения ЛПВП под влиянием различных вмешательств на коронарные клинические события остается не вполне определенным*. В этой связи Matthias Briel et al. выполнили систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для выявления независимой связи между изменением уровня ЛПВП при липидмодифицирующей терапии и риском заболеваемости и смертности от КБС.

Методы и ход исследования.

Поиск публикаций, вышедших до октября 2006 г., проведен в электронных базах данных Medline, Embase, Central, CINAHL и AMED. В обзор включались РКИ, если в них: 1) проводилось сравнение липидмодифицирующего препарата или диеты с плацебо или обычной терапией, либо менее интенсивной липидснижающей терапии с более интенсивным лечением; 2) прослеживались смертность и частота инфаркта миокарда (ИМ) в каждой из групп исследования; 3) наблюдение продолжалось не менее 6 месяцев. Исключались исследования, в которых не сообщалось об изменениях уровня ЛПВП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в ходе наблюдения в сравнении с исходным.
Из каждой публикации обозреватели извлекали данные о клинико-демографических характеристиках участников, виде вмешательства, уровнях общего холестерина (ОХ), ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов (Тг) при включении и на фоне липидмодифицирующей терапии. Клиническими конечными точками служили общая смертность, смерть от КБС, основные коронарные события (комбинация нефатального ИМ и смерти от КБС).

Результаты.

Выявлено 108 РКИ, включивших 146 890 пациентов в группы липидмодифицирующих вмешательств и 152 420 больных в группы контроля. В 54 РКИ изучалась эффективность статинов в сравнении с плацебо или отсутствием липидснижающей терапии, в 8 РКИ сравнивалась стандартная терапия статином с его интенсивной терапией, в 9 РКИ исследовались фибраты, в 3 РКИ – ионообменные смолы, в 6 РКИ – ниацин в комбинации со статином, фибратом или ионообменной смолой, в 9 РКИ – n-3 полиненасыщенные жирные кислоты, в 9 РКИ – гормоны, в 2 РКИ – ингибиторы ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы, в 2 РКИ – пробукол, в 2 РКИ – глитазоны, в 2 РКИ – торцетрапиб (torcetrapib), в 5 РКИ – диета и хирургические вмешательства.

Средневзвешенные исходные уровни ЛПНП и ЛПВП составили 140 мг/дл (3,62 ммоль/л) и 47 мг/дл (1,22 ммоль/л) соответственно. За время наблюдения концентрация ЛПНП снизилась на 23 мг/дл (0,59 ммоль/л), а ЛПВП увеличилась на 1,7 мг/дл (0,04 ммоль/л). Почти все вмешательства, кроме n-3 жирных кислот и глитазонов, снижали ЛПНП; и многие, за исключением n-3 жирных кислот, диеты, ингибиторов ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы и пробукола, увеличивали уровень ЛПВП. Высокие суточные дозы статинов (80 мг симвастатина или аторвастатина) незначительно снижали ЛПВП (на 0,23 мг/дл), в то время как стандартные дозы препаратов умеренно увеличивали ЛПВП (на 1,6 мг/дл).
При многофакторном анализе (включая поправку на изменение уровня ЛПВП и вид вмешательства) снижение ЛПНП на каждые 10 мг/дл (0,26 ммоль/л) сопровождалось редукцией относительного риска (ОР) смерти от КБС на 7,2% (р=0,001), основных коронарных событий (ИМ и смерти от КБС) – на 7,1% (р<0,001) и общей смертности – на 4,4% (р=0,002). Напротив, в многофакторном анализе (включая поправку на изменение ЛПНП) увеличение уровня ЛПВН не было статистически значимо связано со снижением риска неблагоприятных событий. В частности, увеличение ЛПНП на каждые 10 мг/дл сопровождалось ростом ОР смерти от КБС на 12,2% (р=0,42), основных коронарных событий – на 16,0 (р=0,12) и общей смертности – на 11,0% (р=0,21).

Авторы выполнили несколько отдельных мета-регрессионных анализов с обработкой более однородных популяций пациентов. Так, после включения РКИ с вмешательствами, увеличивающими уровень ЛПВП, и исключением исследований с установленным вредом вмешательства, повышение ЛПВП сопровождалось снижением ОР коронарных событий на 29% (р=0,01), но только в однофакторном анализе. После поправки на изменение ЛПНП (в двухфакторном и многофакторном анализе) статистическая значимость этой связи исчезала (рост ОР – на 16,2% при наблюдении > 1 года; р=0,17; и на 22,4% при наблюдении >2 лет; р=0,06). При анализе РКИ, изучавших вмешательства, специально направленные на увеличение ЛПВП (применение ниацина или фибратов), и исследований с анализом «по намеченному лечению» достоверной связи между изменениями ЛПВП и риском коронарных событий также не выявлено. Сходным образом, в регрессионных моделях с коррекцией на изменение уровня ЛПНП изменение концентрации Тг не ассоциировалось с риском ИМ и смерти от КБС. Напротив, снижение холестерина ЛПНП оставалось независимым предиктором снижения риска нежелательных явлений в многофакторных моделях с поправкой на изменение ЛПВП, Тг и вид липидмодифицирующего вмешательства (редукция ОР на 7,4%; р<0,001).

Выводы.

В данном систематическом обзоре и мета-регрессионном анализе 108 РКИ различных липидмодифицирующих вмешательств не выявлено статистической связи между изменением уровня холестерина ЛПВП и риском коронарных событий, смерти от КБС и общей смертности, когда проводилась коррекция на изменение холестерина ЛПНП. С другой стороны, подтверждено прогностическое значение снижения ЛПНП, в том числе с коррекцией на другие фракции липидов. В частности, редукция ЛПНП на каждые 10 мг/дл продемонстрировало примерно 7% снижение ОР коронарных событий, что эквивалентно 10% снижению коронарного риска на каждые 10% снижения ЛПНП.

Полученные результаты поднимают вопрос о рациональности использования терапевтических вмешательств, направленных на повышение уровня ЛПВП. Исследователи полагают, что простое увеличение ЛПВП без влияния на их функцию вряд ли окажет существенную пользу в снижении сердечно-сосудистого риска.

Существенным недостатком мета-анализа является включение сводных данных отдельных РКИ, а не данных индивидуальных участников исследований, что могло привести к т.н. «экологическому заблуждению». Поэтому, полученные результаты должны получить подтверждение при анализе данных индивидуальных пациентов большой объединенной базы данных, например, базы Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators**.

Briel M., Ferreira-Gonzalez I., You J.J. et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ. February 16, 2009;338:b92. doi: 10.1136/bmj.b92.

Источник: Cardiosite.ru