Болезнь современности

Гипертоническая болезнь, гипертония, просто повышенное давление - так в быту чаще всего называют заболевание, которое специалисты классифицируют как артериальная гипертензия.

Лики гипертензии

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по борьбе с артериальной гипертензией это заболевание диагностируется в случае наличия у пациента стойкого повышения артериального давления до уровня 140/90 мм рт. ст. и выше. Артериальная гипертензия (АГ) является частой причиной развития жизненно опасных острых заболеваний сердца (инфаркт миокарда) и мозга (инсульт) в т.ч. и у лиц трудоспособного возраста. Около 50% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю артериальной гипертензии.

Гипертензия бывает двух видов: первичная и вторичная. Первичной артериальной, или эссенциальной, гипертензией называют повышение кровяного давления только при гипертонической болезни. 5% всех больных страдают от так называемой вторичной артериальной гипертензии. Вторичная артериальная, или симптоматическая, гипертензия не связана с гипертонической болезнью. Зачастую это симптом скрыто протекающего воспаления почек или поражения почечных сосудов.

В отличие от вторичных гипертензий, первичная, более известная под названием гипертонической болезни, представляет собой самостоятельное хроническое заболевание. Оно характеризуется постоянным или почти постоянным повышением артериального давления. Главное отличие от вторичной гипертензии состоит в том, что при гипертонической болезни повышение артериального давления не является следствием заболеваний различных органов и систем организма, а обусловлено нарушением регуляции кровяного давления.

На международном съезде кардиологов в 2003 г. была принята следующая классификация гипертонии по стадиям заболевания:

1. Первая стадия. Артериальное давление находится в пределах 140-159/90-99 мм рт. ст.

2. Вторая стадия. Артериальное давление в диапазоне 160-179/100-109 мм рт. ст.

3. Третья стадия. Артериальное кровяное давление выше 180/110 мм рт. ст.

К факторам риска, отягчающим течение артериальной гипертонии (гипертензии) и ухудшающим ее прогноз, относятся:

• возраст: у мужчин - старше 55 лет, у женщин - старше 65 лет;
• курение;
• общий холестерин больше 6,5 ммоль/л;
• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Прочие факторы риска: ожирение, малоподвижный образ жизни, принадлежность к социоэкономической группе высокого риска, сахарный диабет, принадлежность к этнической группе высокого риска и т.д.

Если АГ не сопутствует ни один из вышеуказанных факторов, то риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет низкий.

АГ может провоцировать развитие ряда клинических состояний, называемых ассоциированными:

• цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака);
• заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность);
• заболевания почек (почечная недостаточность, диабетическая нефропатия);
• заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий);
• гипертоническая ретинопатия (поражение сосудов глазного дна) - отек соска зрительного нерва, геморрагии (кровоизлияния), экссудаты.

Симптомы и признаки

Первая стадия гипертонии. Больного беспокоят симптомы, которые при незнании истинной причины легко принять за последствия переутомления или начинающейся простуды. У больного гипертонией снижается работоспособность.

Вторая стадия развития гипертонической болезни. Признаками этой стадии гипертонии являются мучительные, сильные головные боли и головокружения, боли в области сердца. На этой стадии гипертензии уже страдают органы-мишени, прежде всего сосуды глазного дна. Ухудшаются работоспособность, сон, появляются головные боли. Изредка признаками гипертензии в начальной стадии могут являться голово­кружения и носовые кровотечения. Не исключена опасность инсульта. Самостоятельной нормализации давления на второй стадии гипертонической болезни добиться уже невозможно, больному необходим прием назначенных кардиологом препаратов.

Третья стадия гипертонии. Артериальное давление превышает 180/110 мм рт.ст., и заболевание уже представляет угрозу для жизни больного. Нагрузка на сосуды настолько велика, что происходят необратимые изменения в сердечной деятельности. Эта фаза гипертонической болезни чревата развитием таких тяжелейших заболеваний сердечно-сосудистой системы, как стенокардия, инфаркт миокарда. Могут развиться сердечная недостаточность, аритмии. Страдают и остальные органы-мишени. Гипертоническая болезнь третьей стадии может спровоцировать инсульты и энцефалопатии, поражения сосудов сетчатки со стороны глазного дна. Развивается хроническая почечная недостаточность. Медицинское вмешательство на этой стадии гипертонической болезни однозначно необходимо.

Гипертоническая болезнь второй и третьей стадий может осложняться таким «симптомом», как гипертонический криз. Гипертонический (или гипертензивный) криз зачастую возникает в ситуации, когда больной гипертонией, почувствовав себя лучше в результате лечения, произвольно перестает принимать назначенные кардиологом лекарства.

Лечение АГ

Медикаментозная терапия назначается больным АГ с учетом стадии заболевания, уровня АД, наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также поражения органов-мишеней. Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность больных к определенной группе риска развития осложнений АГ, а не только степень повышения АД. Начинать медикаментозную терапию следует при любом исходном уровне АД, превышающем 140/90 мм рт. ст., если больные отнесены к группе высокого и очень высокого риска.

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999) и JNC - VI (1997), основные принципы медикаментозной терапии больных гипертонической болезнью (ГБ) можно сформулировать следующим образом:

1. Начинать медикаментозное лечение следует с минимальных доз любого класса антигипертензивных препаратов, постепенно увеличивая дозу до достижения хорошего терапевтического эффекта.

2. Выбор лекарственного средства должен быть клинически обоснован; антигипертензивный препарат должен обеспечивать стабильный эффект в течение суток и хорошо переноситься больным.

3. Наиболее целесообразно использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также значительно удобнее для пациентов.

4. При малой эффективности монотерапии целесообразно использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального антигипертензивного действия и минимальных побочных эффектов.

5. Следует ориентировать больного на длительный (практически пожизненный) прием лекарственных средств с целью поддержания оптимального уровня АД и предотвращения осложнений АГ.

В настоящее время в клинической практике используется большое количество антигипертензивных лекарственных средств. Они могут быть условно разделены на несколько групп:

1. β-адреноблокаторы.

2. Диуретики (сальуретики).

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).

4. Ингибиторы АПФ.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

6. Прямые вазодилататоры.

7. α-адреноблокаторы.

8. α2-агонисты центрального действия и др.

Основная группа

Первая группа препаратов в настоящее время считается основной в лечении АГ лекарственными средствами и широко используется в терапии больных. β-адреноблокаторы более 30 лет с успехом используются для лечения ГБ. Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов обусловлен несколькими эффектами данных препаратов:

1. β-адреноблокаторы устраняют симпатические влияния на сердце, способствуя снижению сердечного выброса, прежде всего за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и, в меньшей степени, за счет снижения сократимости миокарда.

2. β-адреноблокаторы, даже в небольших дозах, подавляют секрецию ренина почками за счет блокады β-адренорецепторов почек. В результате снижается активность РААС, в частности уменьшаются известные эффекты АII (вазоконстрикция) и альдостерона, ведущие к увеличению системного АД.

3. Длительное применение β-адреноблокаторов восстанавливает нарушенную чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса и тем самым способствует нормальной рефлекторной регуляции АД.

Лечение больных эссенциальной АГ β-адреноблокаторами должно быть длительным (в большинстве случаев - пожизненным), в связи с чем выбранный препарат должен отличаться достаточной эффективностью и, по возможности, не оказывать неблагоприятных воздействий на АВ-проводимость, углеводный, липидный обмены и гемодинамику. Лечение начинают с малых доз препарата и при хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу каждые несколько дней до достижения желаемого эффекта.

Мнение специалистa. Светлана Свиридова, врач НИИ фтизиопульмонологии, ММА им. И. М. Сеченова

Препаратами выбора при лечении АГ являются кардиоселективные β1-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности. К данной группе препаратов относится, например, бисопролол. Селективность его действия значительно расширяет возможности применения β1-адреноблокаторов при сопутствующих заболеваниях и снижает риск появления некоторых побочных эффектов (в т.ч. бронхоспастических). Отмечено, что кардиоселективные β1-адреноблокаторы более эффективны в профилактике сердечно-сосудистых осложнений на фоне артериальной гипертензии и ИБС, чем неселективные. Бисопролол снижает активность ренина плазмы, уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту сердечных сокращений (ЧСС) (в покое и при нагрузке). Препарат оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя β1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда. Бисопролол не обладает клинически значимыми мембран-стабилизирующими свойствами (местноанестезирующий и хинидиноподобный эффекты).

Данный препарат удобно принимать: однократно по 5 мг утром натощак, не разжевывая. Пролонгированные формы кардиоселективных β-адреноблокаторов позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные колебания АД, не изменяя циркадности ритмов у больных с артериальной гипертензией. При необходимости дозу увеличивают до 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза - 20 мг/сутки.

Средняя степень риска при АГ означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений вследствие эссенциальной гипертонии в ближайшие 10 лет составляет 15 - 20%. Тактика лечения аналогична той, которая назначается кардиологом при легкой степени гипертонии с низкой степенью риска.

Высокий риск означает, что в ближайшие 10 лет возможность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы составляет 20 - 30%. Тактика лечения в этом случае состоит из обязательной медикаментозной терапии в совокупности с немедикаментозными мероприятиями.

Высокий риск говорит о том, что прогноз максимально неблагоприятен - риск развития сердечно-сосудистых осложнений превышает 30%. Пациенту требуется срочное обследование и незамедлительное медикаментозное лечение.

У пациентов с нарушением функции почек при клиренсе креатина менее 20 мл/мин. или с выраженными нарушениями функции печени максимальная суточная доза - 10 мг. Показания к применению бисопролола: артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца; профилактика приступов стенокардии.

Артериальная гипертония приводит к поражению всех органов и тканей организма. Но в первую очередь гипертония повреждает жизненно важные органы: сердце, головной мозг, почки. Их называют «органы-мишени». Осложнениями артериальной гипертонии являются такие жизнеугрожающие состояния, как инфаркт миокарда и инсульт. Активация процессов перекисного окисления и освобождения свободных радикалов сопровождает атеросклероз и его тромбогеморрагические осложнения (инфаркт, инсульт). Поэтому в терапию этих осложнений обязательно включают антиоксидантные препараты. Триметазидин обладает антиангинальным, антигипоксическим и цитопротекторным действием. Он непосредственно влияет на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, нормализуя их метаболизм и функции. Защита клеток сердца и мозга обусловлена обеспечением достаточного энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот). Триметазидин поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатинина. В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению кальция и натрия в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточное содержание калия.

Для предупреждения тромбоэмболических осложнений АГ, при наличии ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда, нарушениях мозгового кровообращения применяют антиагреганты. Антиагреганты ингибируют консолидацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов.

Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже слипшихся кровяных пластинок.

Применение ацетилсалициловой кислоты показано при ишемической болезни сердца, профилактике острого инфаркта миокарда, при наличии нескольких факторов риска, безболевой форме ишемии миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда), повторной преходящей ишемии мозга и ишемическом инсульте у мужчин.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"