Материал добавлен пользователем BulanУниверсальный шаблон первичного осмотра врача
Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.
Первичный осмотр врача________________________
ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.
Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания
с_______________________________________
____________________________________________________________________________________
За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к
врачу_________________.Амбулаторное лечение:
нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в
пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места
через____
мин,час,дн.СМП
сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.
ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол.,
осложненное _______________________________________________________________в
сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в
срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет).
Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по
муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с
ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя
госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез
нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г ,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики
нет,да_____лет.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени
тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного:
активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное
да,нет__________
______________________________Симметричное
да,нет___________________________________
Кожа:
чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз:
нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые
слизистые:бледные,розовые,
гиперемированны_____________________________________________________________________
Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки:
нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы
увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см,
вес_____кг.
Судороги:
нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное
да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации
нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична
да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на
ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно
да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук
да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены
нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание:
везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу
Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних
отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно
пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет ,да, с обеих
сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе
отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок
нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация
нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на
верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в
норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного
клапана,
особенности
тонов_____________________________________________________________________
Сердечные
шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в
минуту.
Пульс наполнение и напряжение:
малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в
минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой.
Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено
нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим:
да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы
да,нет________________________________________________________
Грыжевые выпячивания:
нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза
к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да
в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м
Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м
Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в
бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень:
увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен:
нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный:
нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно
длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция:
водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты
нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена:
нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются:
нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры:
нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно:
да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен
нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева.
Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер:
слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный
нет,да_________________
Видимые повреждения:
нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по
центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD
сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок:
сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________
Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-,
мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез:
нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет,
да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна:
нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы:
справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены,
отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига
отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега
отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS
LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС
9 R-графия в двух
проекциях____________________________________________________________
10 Консультация
врача-________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5
Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.