Особенности диагностики бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

О.Ю. Позднякова, А.П. Байда, Н.О. Сварич
Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь 

Аннотация. Обследовано 70 пациентов бронхиальной астмой, из них у 48 (68,6%) была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь два заболевания, взаимно ухудшающие течение друг друга. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой усугубляет нарушения основных показателей функций внешнего дыхания, показателей пиковой скорости выдоха и суточной вариабельности пиковой скорости выдоха. У больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявляется высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса.

Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, функции внешнего дыхания.

Введение. Вопросы сочетания бронхиальной астмы (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), привлекают внимание отечественных и иностранных исследователей. По данным различных авторов, распространенность патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) среди больных БА колеблется от 33 до 90%. При сочетании БА с ГЭРБ заболевание, порой принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии [2, 3].

Известно, что пациенты БА, которые длительно получают противоастматическую терапию с течением времени приобретают симптомы ГЭРБ. Пероральные теофиллины и симпатомиметики снижают тонус верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (НПС), увеличивая при этом риск развития ГЭРБ, которая в свою очередь является триггером бронхоспазма. Отмечено, что кортикостероиды также могут негативно влиять на тонус НПС. Даже при применении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) без использования спейсера 80% ингалируемой дозы попадает в желудок, что усугубляет имеющуюся патологию пищевода. ГЭРБ при высоком забросе кислого инфицированного содержимого желудка может приводить, кроме того, к бактериальному воспалению бронхов, усугубляя течение астмы [1, 4].

По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию БА [5, 9]. Тем не менее, особо следует отметить, что многие аспекты совместного течения БА и ГЭРБ остаются малоизученными. Недостаточное освещение проблемы влияние ГЭРБ на течение БА определило цель настоящего исследования.

Материалы и методы

Нами проведено обследования 70 пациентов БА смешанной формы в фазе обострения. Возраст пациентов был от 23 до 68 лет. Женщин – 64%, мужчин – 36%. Стаж заболевания от 1 года до 28 лет. По степени тяжести все пациенты БА были распределены следующим образом: легкая персистирующая – 4,5%, средняя персистирующая – 40,2% и тяжелая персистирующая – 54,3%. Необходимо отметить, что у 27 (38,6%) пациентов с тяжелым течением БА была зависимость от ГКС. Частично контролируемая БА была выявлена у 18 (25,7%) пациентов, неконтролируемая БА – у 52 (74,3%).    У 48 (68,6%) пациентов БА была диагностирована ГЭРБ: 20 с эндоскопически негативной формой (ЭНГЭРБ), 28 - с проявлениями рефлюкс-эзофагита (РЭ) А-С градации (Los Angeles classification). Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (пациенты БА+ГЭРБ, n=48), 2-я группа (пациенты БА, n=22). По половому и возрастному составу группы были сопоставимы.

В работе использовались следующие методы исследования: спирометрия с определением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), мгновенных объемных скоростей на уровне 25%, 50% и 75% от ЖЕЛ (соответственно МОС25, МОСзо и МОС75), пикфлоуметрия, рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия и суточная рН-метрия. При статистической обработке клинико-лабораторных показателей использовались программы Exsel и STATISTIСA.

Результаты исследования

В группе с диагностируемой ГЭРБ преобладали пациенты с гормонозависимым (77,8%) неконтролируемым (71,2%) течением БА. Большинство (95,8%) больных БА+ГЭРБ имели стаж заболевания более 3 лет. У всех пациентов в группе сочетания БА и ГЭРБ имела место дисфункция перистальтики пищевода. Нами были выявлены низкие показатели амплитуды перистальтических сокращений в пищеводе, преимущественно в его нижней трети (р<0,05). Кроме этого нами было обнаружено увеличение продолжительности волновых сокращений, статистически значимые в среднем и нижнем (рi,2<0,05) отделах пищевода, по сравнению с пациентами БА. Анализируя перистальтическую функцию тела пищевода у пациентов БА+ГЭРБ, мы отмечали уменьшение числа перистальтических и увеличение ретроградных, непередающихся и одновременных сокращений (р<0,05). Оценивая морфологическую характеристику пиков волновых сокращений у пациентов данной группы, мы констатировали достоверное увеличение количества повторяющихся, низких по амплитуде волн (р<0,001), в сравнении со 2-й группой. Доля нормальных пиков волн была снижена и составила 24,3±2,4%, а в группе БА - 40,2+3,2% (р>0,05). У пациентов БА+ГЭРБ отмечалось статистически достоверное снижение тонуса НПС до 10,3±1,1 мм.ртст и тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) до 23,2±0,8 мм.ртст, по сравнению с пациентами БА (р<0,05).

При проведении рН-метрии у пациентов БА+ГЭРБ было отмечено увеличение всех основных мониторинговых показателей, за исключением эпизодов ГЭР > 5мин, в сравнении с пациентами БА. Однако разница между этими двумя подгруппами была статистически значимой в следующих показателях: количество эпизодов ГЭР (р<0,05), продолжительность наиболее длительного эпизода ГЭР и суммарный индекс De Meester (индекс повреждения пищевода) (р<0,05) (табл. 1).

В нашем исследовании при регистрации рН у больных БА+ГЭРБ выявлена высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса. Так, приступы удушья коррелировали непосредственно с эпизодами рефлюкса в 72,4±3,1%. Следует отметить, что у 42,6% пациентов индекс симптомов варьировал в пределах 25-75%, а у 57,4% данный показатель был выше 75%. У больных БА+ГЭРБ выявлено достоверное снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД): ЖЕЛ (66,3±2,2; p<0,05), ОФВі (62,2±1,4; р<0,05), индекса Тиффно (ОФВі/ЖЕЛ) (56,2±1,3; p <0,05), МОС75 (62,1±1,8; р <0,05), в сравнении со 2-й группой. Снижение показателей ОФВі на 15%, МОС75 на 9,5% у больных БА+ГЭРБ в сравнении с показателями пациентов, страдающих БА, но не имеющих ГЭРБ, свидетельствует о более выраженной бронхообструкции у больных 1-й группы.

Таблица 1. Значения основных мониторинговых показателей и суммарного индекса De Meester (M±m)

 * - р<0,05 в сравнении с группой БА

Как видно из таблицы 2, с возрастанием степени тяжести повреждения пищевода у больныхБА+ГЭРБ, показатели ФВД снижаются. Достоверное снижение ОФВі отмечалось в группах РЭ В и С степени тяжести в сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05) и РЭ А (р2<0,05). Показатели МОС75 и МОСзо оказались достоверно снижены у пациентов с РЭ В и С степени тяжести в сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05). Достоверное снижение показателей МОС25 выявлено в группе РЭ Св сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05) и РЭ А (р2<0,05).

Распределение больных БА+ГЭРБ в соответствии с показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) выглядели следующим образом: ПСВ в интервале от 80% до 60% от должных величин наблюдалось у 36,8% больных, ниже 60% - у 55%. У 8,2% больных показатели ПСВ достигали 80% от должных.

Таблица 2. Показатели ФВД у больных БА+ГЭРБ в зависимости от степени тяжести РЭ (% от должных)

* ρ1<0,05 в сравнении с группой пациентов ЭНГЭРБ ° ρ2<0,05 в сравнении с группой пациентов РЭ А

Показатели ПСВ у больных 1-й группы оказались значительно ниже в сравнении с показателями больных БА (56,6±1,3; p1<0,05). Снижение ПСВ на 15,2% у больных БА+ГЭРБ в сравнении с пациентами 2-й группы свидетельствует о более выраженном бронхообстуктивном синдроме. Исследование вариабельности ПСВ показали, что суточные колебания ПСВ у больных 1-й группы были достоверно выше в сравнении с показателями пациентов БА (32,3±2,1; p1<05).

Как показывает таблица 3, у больных БА+ГЭРБ показатели ПСВ с возрастанием тяжести повреждения пищевода снижаются. Достоверное снижение этих показателей в сравнении c ЭНГЭРБ было обнаружено в группах РЭ А, В и C степени тяжести (ρ1<0,05). Кроме того, достоверным оказалось снижение ПСВ у пациентов с РЭ С в сравнении с группой РЭ А степени тяжести. Показатели суточной вариабельности ПСВ с возрастанием степени тяжести РЭ увеличиваются. Достоверное увеличение этих показателей в сравнении с ЭНГЭРБ обнаружено только в группе РЭ С степени тяжести.

В   нашем   исследовании   в   группе   с   диагностируемой   ГЭРБ   преобладали   пациенты   с гормонозависимым неконтролируемым течением БА. Некоторые авторы также отмечают, что у пациентов с ГЭРБ наблюдается более тяжелое, прогрессирующее, инвалидизирующее течение БА, что заставляет уже на ранних этапах прибегнуть к назначению ГКС. рН-мониторирование позволяет выявлять «высокий» ГЭР у пациентов с плохо контролирумой БА [6, 7].

Таблица 3. Показатели ПСВ и суточной вариабельности ПСВ у больных БА+ГЭРБ

* ρ1<0,05 в сравнении с группой пациентов ЭНГЭРБ ° p2<0,05 в сравнении с группой пациентов РЭ А

При проведении спирографии у пациентов БА+ГЭРБ показатели ФВД оказались достоверно ниже в сравнении с показателями больных БА, не имеющих ГЭРБ. Отмечалось снижение ОФВ1, максимальной скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ЖЕЛ. По данным пикфлоуметрического мониторинга в группе пациентов БА+ГЭРБ выявлено существенное снижение показателей ПСВ и увеличение показателей суточной вариабельности ПСВ. С возрастанием степени тяжести повреждения слизистой оболочки пищевода показатели ФВД и ПСВ у пациентов 1-й группы снижались.

Большинство авторов считают, что суточный рН-мониторинг является одним из точных исследований, как для подтверждения, так и для исключения взаимосвязи между ГЭР и БА [1, 5, 8]. При проведении 24 часовой рН-метрии у больных с сочетанным течением БА и ГЭРБ нами выявлена высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса. При наличии у пациента БА и ГЭРБ следует говорить о сочетании двух заболеваний, которые взаимно ухудшают течение друг друга. Таким образом, группа больных с сочетанием БА и ГЭРБ чрезвычайно гетерогенна как в отношении клиники астмы, так и ее взаимосвязи с ГЭРБ, что требует индивидуального подхода к лечению каждого больного с учетом данных обследования.

Выводы

Пациенты БА+ГЭРБ имеют низкие показатели антирефлюксного барьера и перистальтическую дисфункцию пищевода. ГЭРБ у больных БА усугубляет нарушения основных показателей ФВД, показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ. У пациентов БА+ГЭРБ обнаружена четкая зависимость ФВД, показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ от степени тяжести повреждения пищевода. У больных с сочетанным течением БА и ГЭРБ выявляется высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса.

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru