Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинические
особенности различных форм гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в возрастном аспекте
О. А.
Денисова, М. А. Ливзан, А. П. Денисов
Оценены
особенности клинической картины в зависимости
от формы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (эрозивная, неэрозивная) у лиц
пожилого возраста в открытом когортном
проспективном контролируемом исследовании.
Ключевые слова: Актуальная тема,
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
Диагностика, Неэрозивная рефлюксная болезнь,
Особенности, Пожилые пациенты, Эрозивная
рефлюксная болезнь,
Актуальность медико-демографических проблем
здоровья пожилых людей в России с каждым годом
возрастает [1, 2]. Лица пожилого и старческого
возраста нуждаются в особых медицинских
подходах [3, 4]. Болезни пищеварительного
тракта часто встречаются у пожилых, а их
клинические проявления, осложнения и лечение
могут отличаться от таковых у больных молодого
и среднего возраста. Одним из наиболее
распространенных заболеваний органов
пищеварения во всех возрастных группах
является гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ).
Цель исследования: оценить особенности
клинической картины в зависимости от формы
ГЭРБ (эрозивная, неэрозивная) у лиц пожилого
возраста в открытом когортном проспективном
контролируемом исследовании.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели обследовано
110 пациентов с ГЭРБ, отвечающих следующим
критериям включения: возраст старше 18 лет,
подписанное информированное согласие, для
женщин детородного возраста адекватная
контрацепция. Критериями исключения были:
терминальная фаза любого заболевания,
обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, злокачественное
новообразование любой локализации, осложненное
течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта,
стеноз пищевода), а также повышенная
чувствительность или невосприимчивость к
терапии омепразолом в анамнезе, низкая
комплаентность, беременность.
Все пациенты разделялись на две возрастные
группы, равные по количеству: основная группа
— лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4%
мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения —
25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно).
Средний возраст пожилых пациентов составил
70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ±
2,2 года соответственно. После деления на
возрастные группы пациенты разделялись на две
подгруппы. С неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)
— по 34 человека в каждой подгруппе (НЭРБ 1-я
группа — пожилые пациенты, НЭРБ 2-я группа —
пациенты молодого и зрелого возраста) и
эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) — 21
человек соответственно (ЭРБ 1-я группа —
пожилые, ЭРБ 2-я группа — пациенты молодого и
зрелого возраста).
Диагноз ГЭРБ ставился на основании клинической
картины, данных эндоскопического исследования
и суточной рН-метрии в соответствии со
«Стандартом специализированной медицинской
помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни», утвержденным приказом МЗиСР РФ № 722
н от 09.11.2012 г. и стандартами «Диагностика
и терапия кислотозависимых заболеваний, в том
числе и ассоциированных с Helicobacter pylori»
(5-е Московское соглашение) [5].
Статистическую обработку материала проводили
на персональном компьютере с использованием
статистических функций, опций «Анализ данных»
и пакета прикладных программ SPSS 12.0. Для
сравнительной характеристики полученных
результатов и выявления основных
закономерностей течения ГЭРБ использовались
критерий t Стьюдента, критерий соответствия χ2 (хи-квадрат)
Пирсона, корреляционный анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
У пожилых пациентов заболеваемость ГЭРБ
наиболее часто регистрировалась в возрастном
диапазоне от 60 до 69 лет, с последующим
уменьшением распространенности заболевания с
возрастом (табл. 1).
Таблица 1. Распределение
пациентов с различными формами ГЭРБ по
возрастным группам
Возрастная группа,
лет |
НЭРБ 1-я группа |
ЭРБ 1-я группа |
НЭРБ 2-я группа
|
ЭРБ 2-я группа |
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
20-29 |
- |
- |
- |
-
|
6,0 |
11,8
|
- |
- |
30-39 |
- |
- |
- |
- |
13,0
|
23,5
|
18,0
|
33,3
|
40-49 |
- |
- |
- |
- |
21,0
|
38,2
|
21,0
|
38,0
|
50-59 |
- |
- |
- |
- |
15,0
|
26,5
|
16,0
|
28,7
|
60-69 |
29,0
|
52,9
|
37,0
|
66,6
|
- |
- |
- |
- |
70-79 |
16,0
|
29,6
|
13,0
|
23,8
|
- |
- |
- |
- |
80-89 |
10,0
|
17,6
|
5,0 |
9,6 |
- |
- |
- |
- |
Полученные результаты совпадают с данными
английской базы данных врачей общей практики
[6], а также результатами крупного
эпидемиологического исследования, проведенного
в Норвегии и включавшего более 65 000
обследованных [7].
Во всех возрастных подгруппах в нашем
исследовании превалировали пациенты мужского
пола с максимальным соотношением к женскому
полу в группе пациентов до 60 лет со значимыми
статистическими различиями только в подгруппе
пациентов с НЭРБ.
Как видно из табл. 2, большинство пациентов с
эрозивным эзофагитом составляли курящие (71,4%
в подгруппе старше 60 лет и 76,2% в подгруппе
до 60 лет), страдающие избыточной массой тела
и ожирением (76,2% и 81,0% соответственно). В
то время как при НЭРБ доля пациентов с
избыточной массой тела, курящих была
значительно меньше.
Таблица 2. Характеристика
групп, исследуемых больных (в %)
Показатель |
НЭРБ
1-я группа |
НЭРБ
2-я группа
|
Р1
|
ЭРБ
1-я группа |
ЭРБ
2-я группа |
Р2
|
Курение |
11,80
|
52,90
|
0,00
|
71,40
|
76,20
|
0,73
|
Избыточная масс тела и ожирение |
35,30
|
61,80
|
0,09
|
76,20
|
81,00
|
0,75
|
Мужской пол |
55,90
|
88,20
|
0,00
|
57,10
|
81,00
|
0,01
|
Далее был проведен анализ частоты и степени
выраженности основных клинических симптомов у
пациентов с ЭРБ, НЭРБ в возрастном аспекте
(табл. 3).
Таблица 3. Основные
жалобы пациентов с ГЭРБ в исследуемых
подгруппах (в баллах)
Жалобы |
НЭРБ
1-я группа |
НЭРБ
2-я группа |
Р1
|
ЭРБ
1-я группа
|
ЭРБ
2-я группа |
Р2
|
Отрыжка |
2,1±0,16
|
2,4±0,11
|
>0,05
|
1,0±0,21
|
1,3±0,24
|
>0,05
|
Регургитация |
1,0±0,19
|
1,9±0,18
|
<0,05
|
2,3±0,25
|
2,7±0,16
|
>0,05
|
Изжога |
1,1±0,17
|
1,4±0,20
|
>0,05
|
2,1±0,25
|
2,9±0,11
|
<0,05
|
Кашель |
0,8±0,18
|
0,4±0,12
|
>0,05
|
2,4±0,19
|
0,6±0,09
|
<0,05
|
Ретростернальная боль |
1,1±0,19
|
0,3±0,10
|
<0,05
|
1,9±0,28
|
0,7±0,09
|
<0,05
|
Дисфагия |
0,9±0,06
|
- |
>0,05
|
1,6±0,25
|
0,4±0,13
|
<0,05
|
Тошнота |
1,2±0,18 |
0,7±0,15 |
>0,05
|
0,9±0,16 |
0,6±0,09 |
>0,05
|
Эпигастральная боль |
1,2±0,20 |
1,4±0,20 |
>0,05
|
1,4±0,275 |
1,9±0,28 |
>0,05
|
Примечание: 0 баллов - отсутствие симптомов, 1
балл - слабо выраженный симптом, 2 балла -
умеренный.
Большинство пожилых пациентов с ЭРБ
предъявляли жалобы на кашель (90,5% в
подгруппе пожилых, 4,8% в подгруппе молодого и
зрелого возраста), регургитацию (85,7% и 95,2%
соответственно), изжогу (81,0% и 100,0%).
Установлена прямая корреляционная связь между
уровнем кашля и следующими симптомами: изжогой
(rxy = 0,270, p < 0,05), отрыжкой (rxy =
0,453, p < 0,001), дисфагией (rxy =
0,265, p < 0,005).
Тогда как у пациентов с НЭРБ преобладали
жалобы на отрыжку (97,1% в подгруппе пожилых,
85,3% в подгруппе молодого и зрелого
возраста), регургитацию (76,5% и 44,1%
соответственно), изжогу (53,0% и 59,0%). При
этом отмечалась более выраженная отрыжка (до
60 лет — 2,1 ± 0,16, старше 60 лет — 2,4 ±
0,11), которая при эрозивном эзофагите
встречалась достоверно реже.
Таким образом, из полученных результатов можно
сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между
выраженностью жалоб и формой ГЭРБ. Тем не
менее более характерными клиническими
симптомами ЭРБ у пожилых являются кашель (р <
0,001), а также ретростернальная боль (р <
0,001) и дисфагия (р < 0,05) умеренной степени
выраженности, что можно расценить как
специфическое проявление течения ЭРБ у
пожилых. Напротив, у пациентов до 60 лет с ЭРБ
преобладала изжога максимальной степени
выраженности (р < 0,05).
Кроме вышеперечисленного, пациентов с ГЭРБ
беспокоили многочисленные жалобы со стороны
других органов и систем. Так, у четверых
пожилых пациентов с НЭРБ с болями в области
сердца болевой синдром первоначально был
расценен как проявление ишемической болезни
сердца. Однако неоднозначность характера этих
болей, отсутствие характерной иррадиации,
четкой связи с физической нагрузкой,
изменчивость в течение дня, после еды, а также
ночью, вариабельность продолжительности от
нескольких минут до нескольких часов не
укладывались в стандартную картину данного
заболевания. Болевой синдром сочетался с
выраженной эмоциональной лабильностью
(неоднократная смена настроения, плаксивость,
немотивированные страхи), головокружением,
головной болью. Эти пациенты до выявления
эрозивного эзофагита длительно амбулаторно
обследовались у кардиолога (Эхо-КГ, ЭКГ,
холтер-мониторирование ЭКГ — отрицательные
результаты) и получали лечение стенокардии
стандартными антиангинальными препаратами без
значительного клинического эффекта.
Диагноз ГЭРБ в этом случае был окончательно
верифицирован благодаря проведению
рентгенологического исследования пищевода с
контрастированием, фиброгастродуоденоскопии и
пищеводной
рН-метрии. По данным суточной
рН-метрии была выявлена статистически значимая
взаимосвязь степени выраженности болевого
синдрома и длительности наиболее
продолжительного рефлюкса (rxy =
0,620, p < 0,001), что было расценено как
проявление гипомоторной дискинезии пищевода с
кардиалгией. В последующем после назначения
антисекреторных препаратов пациенты отметили
значительное улучшение самочувствия, с
постепенным уменьшением выраженности болевого
синдрома.
При анализе сопутствующих жалоб из
статистически значимых проявлений у пожилых
следует отметить нарушение стула в виде
запоров (в 66,2% случаев при НЭРБ, в 37,1% при
ЭРБ), в сочетании с повышенным
газообразованием (в 58,8% и 52,4%
соответственно), вследствие сниженной моторики
кишечника на фоне ослабления моторной функции
пищевода и желудка, а также билиарной
патологии (табл. 4).
Таблица 4. Сопутствующие
жалобы пациентов ГЭРБ в исследуемых группах (в
%)
Жалобы |
НЭРБ
1-я группа |
НЭРБ
2-я группа
|
Р1
|
ЭРБ
1-я группа
|
ЭРБ
2-я группа
|
Р2
|
Вздутие живота |
58,8
|
58,8
|
1,0 |
52,40
|
57,10
|
0,76
|
Нарушение стула |
66,20
|
12,10
|
0,00
|
37,10
|
7,00
|
0,01
|
Боль в области сердца |
85,30
|
47,10
|
0,00
|
81,00
|
38,10
|
0,06
|
Головная боль |
76,50
|
47,10
|
0,01
|
61,90
|
33,10
|
0,07
|
Нарушение сна |
67,60
|
23,50
|
0,00
|
66,70
|
28,60
|
0,02
|
Большинство пациентов пожилого возраста
беспокоило нарушение сна (в 67,6% случаев при
НЭРБ, в 66,7% при ЭРБ) по причине либо
основного заболевания (ГЭРБ), либо
сопутствующей энцефалопатии (23,5% и 19,0%
соответственно). Частые жалобы на головную
боль были ассоциированы, как правило, с
эпизодами повышения артериального давления (у
76,4% пациентов с НЭРБ, у 61,9% с ЭРБ) или
синдромом вертебральных артерий на фоне
шейного остеохондроза (87,2% и 91,4%
соответственно).
Согласно исследованиям российских и зарубежных
ученых большое количество жалоб со стороны
других органов и систем у пожилых пациентов с
ГЭРБ в большинстве случаев связано как с
высокой частотой полиморбидности, так и с
сопутствующей психической дезадаптацией,
обусловленной хроническим рецидивирующем
течением заболевания. Так, согласно
результатам трехлетнего исследования в Дании
(56 поликлиник, 212 900 пациентов) у 74-летних
пациентов уровень полиморбидности составлял
59,2% [8]. Причем у молодых рефлюксная болезнь
сочеталась преимущественно с заболеваниями
гепатопанкреатодуоденальной зоны, а у лиц
пожилого и старческого возраста с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы
(ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертензия) [9], которые отягощали течение
ГЭРБ.
Таким образом, исходя из вышесказанного,
различные формы ГЭРБ имеют свои клинические
особенности в пожилом возрасте, которые
необходимо учитывать при диагностике и выборе
тактики лечения. Наиболее характерными
клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются
ретростернальная боль, дисфагия и кашель. Из
неспецифических жалоб у больных ГЭРБ старше 60
лет в исследуемых подгруппах (НЭРБ, ЭРБ)
преобладали жалобы на нарушение стула, боль в
области сердца, головную боль, нарушение сна.
Литература
- Ливзан М.А., Кононов А.В. Клинические и
фармакоэкономические аспекты антисекреторной
терапии гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2004. № 4. С. 55–61.
- Пустозеров В.Г. Проблемы профилактики
преждевременного старения // Практическая
гериатрия. 2010. С. 49–52.
- Ляпин В.А. Социально значимая патология
населения крупного промышленного центра //
Социальная гигиена, экономика и управление
здравоохранением им. Н. А. Семашко:
бюллетень. М., 2003. Вып. 10. С. 145–148.
- Ляпин В.А. Здоровье населения
промышленного центра Западной Сибири //
Сибирь-Восток. 2003. Т. 67, № 7. С. 17–19.
- Стандарты диагностики и лечения
кислотозависимых и ассоциированных с
Helicobacter pylori заболеваний.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //
Вестник практического врача. Спецвыпуск.
2013. № 3. С. 6–9.
- Ruigomez A. et al. Natural history of
gastroesophageal reflux disease diagnosed in
UK general practice // Aliment. Pharmacol.
Th er. 2004. Vol. 20. P. 751–760.
- Johnson D.A., Fennerty M. B. Heartburn
severity underestimates erosive esophagitis
severity in elderly patients with
gastroesophageal reflux disease //
Gastroenterology. 2004. Vol. 126, № 3. P.
660–664.
- Van OOstrom S.H., Pikavet H.C., van
Gelder et al. Multimorbidity and comorbidity
in the Dutch population — data from general
practices // BMC Public. Health. 2012. Vol.
12. P. 715–717.
- Зверева С.И. Клинические варианты
течения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни // Медицинский альманах. 2012. № 1.
С. 34–38.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|