Распространенность изжоги у пожилых пациентов городских амбулаторно-поликлинических учреждений в России

С.В. Морозов¹, Е.С. Ставраки², В.А. Исаков^1
1 НИИ питания РАМН, Москва
² «АстраЗенека», Россия

Резюме

Введение. Изжога — наиболее частый и кардинальный симптом ГЭРБ. Распространенность ее в различных возрастных группах среди жителей России изучена недостаточно.

Цель исследования — изучение распространенности изжоги и ее влияние на качество жизни у пожилых пациентов городских амбулаторно-поликлинических учреждений России.

Материал и методы. Работа представляет собой субанализ данных, полученных в ходе исследования АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения России). Исследование проведено в 11 крупнейших городах России методом анкетирования пациентов при помощи специально разработанного опросника, прошедшего предварительную валидацию с участием пациентов с ГЭРБ и лиц без признаков данного заболевания. В исследовании приняли участие 18706 респондентов.

Результаты. Конечному анализу стали доступны данные 14521 респондента, из них пожилые (60 и более лет) — 2017 человек. Всего испытывали изжогу 8643 респондента (59,5% опрошенных), из них 60 лет и старше — 1248 человек. Частота встречаемости изжоги у пожилых лиц была достоверно выше, чем у более молодых респондентов: 61,87% в сравнении с 59,29% соответственно, р = 0,028. Часто и постоянно (2 и более раз в неделю) изжогу испытывали 3295 (22,69%) опрошенных. Распространенность частой и постоянной изжоги у пожилых людей была выше, чем у лиц моложе 60 лет: 30,59% по сравнению с 21,42% соответственно, р < 0,001. По сравнению с более молодыми респондентами лица старше 60 лет испытывали более выраженные нарушения качества жизни под влиянием изжоги: они чаще отмечали необходимость отказаться от любимых блюд и напитков (40,95% по сравнению с 37,52% у молодых, р = 0,021), испытывали нарушение сна (29,41% по сравнению с 19,22% соответственно, р = 0,00001) и были вынуждены ограничивать общую физическую активность (16,99% по сравнению с 13,61%, р = 0,0015) вследствие наличия симптома.

Выводы. Среди лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью, изжога является частым симптомом. Распространенность изжоги среди лиц пожилого возраста выше, чем в группе моложе 60 лет. Частая и постоянная изжога встречается достоверно чаще у пожилых лиц в сравнении с молодыми респондентами. Изжога существенно снижает качество жизни испытывающих симптом людей. Снижение качества жизни у пожилых выражено в большей степени, чем у молодых лиц. Ключевые слова: изжога; ГЭРБ; распространенность; пожилые; АРИАДНА; эпидемиология.

 

Введение

Изжога — чувство жжения за грудиной, распространяющееся вверх от мечевидного отростка — является одним из основных и наиболее частых симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1]. В соответствии с современными представлениями, ГЭРБ — это состояние, развивающееся вследствие обратного заброса желудочного содержимого (гастроэзофагеального рефлюкса), обусловливающее развитие беспокоящих пациента симптомов и /или осложнений [1]. Гастроэзофагеальный рефлюкс является наиболее частой причиной возникновения изжоги, что подтверждается результатами метаанализа исследований с назначением антисекреторной терапии, согласно которому относительный риск купирования изжоги прямо пропорционально возрастает в зависимости от степени подавления желудочной секреции [1; 2]. Специфичность изжоги при ГЭРБ составляет 70-78% [3-5]. Таким образом, по распространенности его можно косвенно судить о распространенности ГЭРБ. Несмотря на то что выраженность изжоги и частота ее возникновения не отражают степень тяжести эзофагита, они являются свидетельством наличия ГЭРБ [1]. Согласно положению 11 Генвальского соглашения международной рабочей группы по диагностике и лечению ГЭРБ [4], «диагноз ГЭРБ более вероятен, если изжога возникает 2 или более раз в неделю на основании негативного влияния частоты этого симптома на качество жизни пациента». Наличие изжоги с указанной частотой позволяет с большей вероятностью заподозрить наличие заболевания, особенно при диагностике в амбулаторных условиях или при скрининге.

Данные о распространенности ГЭРБ в различных возрастных группах остаются противоречивыми. По данным ряда авторов, частота симптомов заболевания с возрастом не изменяется. Так, в исследовании G. R. Locke и соавт. не выявлено четкой зависимости возникновения симптомов ГЭРБ от возраста пациентов [6; 7]. Аналогично С. А. Курилович и соавт. было показано, что частота изжоги с возрастом колеблется незначительно и тенденции к ее увеличению не наблюдается [8]. Однако, по данным английской базы данных, частота встречаемости симптомов ГЭРБ последовательно нарастала с возрастом до 69 лет, в дальнейшем также снижаясь [9]. Норвежское эпидемиологическое исследование, включавшее более 65000 обследованных, показало, что частота изжоги среди женщин линейно возрастает с возрастом, у мужчин возрастной пик частоты изжоги приходится на период с 50 до 70 лет [10]. Противоречивость сведений о распространенности изжоги в различных возрастных группах, а также все более возрастающая доля пожилых в человеческой популяции подчеркивают актуальность изучения возрастных аспектов частоты встречаемости симптомов ГЭРБ, особенностей течения заболевания в целом и его влияния на качество жизни.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности изжоги и ее влияние на качество жизни у пожилых пациентов городских амбулаторно-поликлинических учреждений России.

Материалы и методы исследования

Разработана специальная анкета (рис. 1) для самостоятельного анонимного заполнения пациентом. Анкета состояла из 11 вопросов о наличии изжоги, частоте и условиях ее возникновения, а также ряда других. Предварительная валидация анкеты была проведена с участием 115 пациентов с ГЭРБ, у которых диагноз установлен на основании клинических (жалобы, анамнез) и инструментальных данных (ЭГДС, 24-часовая рН-метрия), и 104 добровольцев контрольной группы без признаков данного заболевания.

Рис. 1. Анкета для самостоятельного заполнения пациентом, применявшаяся в ходе исследования АРИАДНА

При валидации анкеты была выявлена достаточная ее чувствительность (89%) и специфичность (92%). В среднем заполнение анкеты занимало 5,4 ± 1,2 минуты [11].

Исследование проведено в 11 крупных городах России методом анкетирования пациентов, обратившихся за любой медицинской помощью к участковому врачу-терапевту. Контакты с врачами амбулаторного звена, логистика исследования, ввод результатов анкет в электронную базу данных и первичная статистическая обработка материала осуществлялась сотрудниками компании AstraZeneca. В опросе принимали участие лица старше 18 лет. Статистическая обработка проведена при помощи программ MS Excel и Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США).

Результаты исследования

В процессе проведения исследования было роздано 18706 анкет, опрошено 15208 человек (доля заполненных анкет 81,3%). После предварительной обработки, в процессе которой была проведена выбраковка некорректно заполненных анкет (тех, которые были заполнены не полностью, а также в которых на вопросы, предполагавшие наличие лишь одного ответа указаны несколько ответов и т. д.), конечному анализу оказались доступны данные 14521 респондента. При этом среди респондентов преобладали лица женского пола: опрошено 8037 женщин и 6484 мужчин (соответственно 55,34 и 44,65% от общего количества пациентов, р < 0,001). Распределение количества доступных для конечного анализа анкет по городам России представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение количества доступных конечному анализу анкет по городам России

Средний возраст всех респондентов составил 41,99 ± 15,06 (М ± s) года. Количество пациентов пожилого возраста (60 лет и старше) составило 2017 человек (13,9% доступных конечному анализу анкет); средний возраст в подгруппе 67,72 ± 5,59 (М ± s) года.

В процессе исследования выявлено, что изжогу с различной периодичностью испытывали 8661 человек, или 59,6% респондентов, 95%-ный доверительный интервал (95% ДИ) составил от 58 до 60%. Из них пациенты в возрасте 60 лет и старше — 1248 человек. Таким образом, частота встречаемости изжоги у пожилых лиц была достоверно выше, чем у более молодых респондентов: 61,87% в сравнении с 59,29% соответственно, уровень статистической значимости различий р составил 0,028. Частота встречаемости изжоги среди лиц моложе 60 лет была выше среди мужчин, чем у женщин, в то время как в возрастной группе старше 60 лет чаще симптом испытывали женщины. Снижение с возрастом доли испытывающих изжогу мужчин (от общего числа респондентов в возрастной группе) была недостоверной, в то время как уровень статистической значимости различий р между группами пожилых и молодых женщин составил 0,0001 {табл. 1).

Таблица 1. Сравнение частоты стречаемости изжоги между респондентами мужского и женского пола в зависимости от возраста

Примечание: р — уровень статистической значимости различий при сравнении числа испытывающих изжогу мужчин и женщин в соответствующих возрастных группах; р2 — уровень статистической значимости различий при сравнении количества испытывающих изжогу лиц в возрастных группах.

Наличие ГЭРБ более вероятно у тех пациентов, кто испытывает изжогу 2 и более раз в неделю (часто и постоянно). Возникновение симптома с такой частотой отметили 3295 человек, что составило 22,69% всех опрошенных. Распространенность частой и постоянной изжоги у пожилых людей была выше, чем у лиц моложе 60 лет: более двух раз в неделю симптом испытывали 30,59% лиц старше 60 лет по сравнению с 21,42% у молодых (р < 0,001). Уровень статистической значимости различий между группами 60 лет и старше в сравнении с более молодыми людьми как у мужчин, так и у женщин был менее 0,0001 (рис. 3). В группе лиц моложе 60 лет изжогу более 2 раз в неделю достоверно чаще испытывали мужчины (р = 0,0001), в то время как статистически значимых различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста по распространенности частой изжоги не наблюдалось (р = 0,79).

Рис. 3. Распространенность изжоги с частотой 2 и более раз в неделю у лиц разного пола и возраста Примечание: скобкой обозначено наличие достоверного статистического различия между подгруппами

При анализе влияния изжоги на качество жизни участников исследования различного возраста оказалось, что наиболее часто под влиянием данного симптома респонденты как пожилого, так и молодого возраста испытывали общий значительный дискомфорт (табл. 2). Реже изжога заставляла отказываться от употребления любимых блюд и напитков, вызывала нарушения сна, ограничивала физическую активность, снижала работоспособность. При этом доля респондентов, отметивших необходимость отказаться от любимых блюд и напитков, испытывавших нарушение сна и вынужденных ограничивать общую физическую активность из-за наличия изжоги, в группе пожилых была достоверно больше, чем в группе моложе 60 лет. По остальным изучаемым параметрам качества жизни респондентов между группами различного возраста достоверных отличий выявлено не было.

Таблица 2. Влияние изжоги на качество жизни пациентов различного возраста

Примечание: р —уровень статистической значимости различий при сравнении относительного числа респондентов в группах, отметивших наличие параметра нарушения качества жизни (доля от общего количества больных в группе). Для расчета использовался двусторонний критерий статистической значимости различий.

Обсуждение полученных результатов

В настоящей работе приводится анализ данных, полученных в ходе исследования АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения России) [11]. Направленное на выявление основных симптомов ГЭРБ среди обратившихся за любой медицинской помощью к участковому врачу-терапевту и проведенное в различных городах страны, данное исследование, с одной стороны, отличается значительным объемом выборки, что исключает возможные погрешности, с другой — не лишено недостатков, связанных со скрининговым характером работы: участие в исследовании лишь лиц, обратившихся в поликлинику, не позволяет в полной мере экстраполировать полученные данные на население страны в целом; отсутствие сведений о сопутствующих заболеваниях и получаемых в связи с этим препаратах не исключает влияния указанных факторов на возникновение симптомов. В то же время простота использования, исключающая двойное толкование вопросов, и хорошие результаты валидации анкеты [11] позволили получить объективные (при адекватной интерпретации) данные, представленные для обсуждения в том числе в настоящей статье.

Хотя диагноз ГЭРБ может базироваться на клинических симптомах, у части больных ГЭРБ такие типичные ее проявления, как изжога, могут отсутствовать [1]. Учитывая невозможность проведения эндоскопического обследования пациентов и выявления гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии при скрининговом исследовании, следует ожидать, что истинная распространенность ГЭРБ может оказаться значительно выше.

Выбор группы пожилых лиц в качестве объекта основной группы наблюдения не случаен. Отчасти это обусловлено уже упоминавшейся во введении все возрастающей долей пожилых в популяции: уже сейчас в России количество пенсионеров по возрасту превышает 30 млн. К 2015 г. количество жителей планеты старше 60 лет достигнет 1,1 млрд. Относительно небольшое количество респондентов пожилого возраста (14% общего числа принявших участие в исследовании) отнюдь не является типичной картиной в практическом здравоохранении: напротив, лица старше 60 лет составляют основную часть обратившихся на прием к участковым врачам-терапевтам [12-14].

Структурные и функциональные изменения, происходящие в организме человека с возрастом, могут обусловливать особенности течения заболевания, и в частности ГЭРБ. Достоверно большая частота встречаемости изжоги у лиц пожилого возраста, выявленная в настоящем исследовании и также отмечавшаяся в ряде ранее опубликованных работ [9; 10], может быть обусловлена ослаблением антирефлюксного барьера и уменьшением моторной функции пищевода. Данный феномен Hollis и Castell считают типичным для лиц старшей возрастной группы и связывают его с пресбиопическими изменениями пищевода — "presbyesophagus" [15]. Кроме того, определенную роль может играть уменьшение саливации, а также снижении секреции слизи слизистой оболочкой пищевода у пожилых [16]. Сложнее объяснить наличие половых различий в распространенности изжоги у лиц разного возраста. Возможно, более сложные в методическом отношении подходы, как, например, используемые в национальном исследовании МЭГРЕ [17; 18], позволят более точно ответить на вопрос об истинной распространенности ГЭРБ и дать более детальную характеристику пациентов, страдающих этим заболеванием.

Другой фактор, обусловивший наш интерес к распространенности симптомов ГЭРБ у лиц старше 60 лет, обусловлен тем, что с ростом продолжительности жизни увеличивается доля больных, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями. В пожилом возрасте происходит «накопление болезней»: после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4-6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием число их увеличивается [12-14]. Все это приводит к увеличению количества выписываемых и потребляемых пациентами препаратов, что, в свою очередь, приводит к изменению типичной картины болезней у лиц старших возрастных групп. Этим в совокупности с ранее упоминавшимися возрастными физиологическими изменениями структуры и функции пищевода может быть обусловлено и значительно большее количество лиц, испытывающих изжогу часто и постоянно. Характерно, что согласно полученным результатам примерно каждый третий респондент пожилого возраста испытывал изжогу более 2 раз в неделю, что может свидетельствовать о высоком риске наличия ГЭРБ у значительного числа обращающихся за амбулаторной медицинской помощью пациентов. С другой стороны, этот фактор может оказывать существенное влияние на качество жизни пациентов. Действительно, как видно из полученных результатов, пожилые участники исследования чаще отмечали снижение качества жизни в результате наличия изжоги.

Интересными являются выявленные нами половые различия в распространенности изжоги в различных возрастных группах. Согласно полученным данным, распространенность изжоги любой частоты значительно увеличивается в пожилом возрасте у женщин, в то время как у мужчин она остается относительно стабильной. Распространенность частой изжоги в пожилом возрасте значительно увеличивается как у женщин, так и у мужчин. Наличие таких различий довольно сложно объяснить. Можно предполагать, что более частая по сравнению с женщинами встречаемость изжоги, выявленная у мужчин моложе 60 лет (как в целом, так и с частотой 2 и более раз в неделю), может быть объяснена особенностями питания и образа жизни (в частности, необходимостью заниматься тяжелым физическим трудом), более частым наличием у лиц мужского пола вредных привычек (злоупотребление алкоголем и курение), что может провоцировать возникновение симптомов ГЭРБ. Не исключено, что изменение гормонального баланса, развитие центрального ожирения, часто наблюдающееся у женщин в постменопаузальный период [19; 20], могут являться факторами, способствующими значительному увеличению доли женщин, испытывающих изжогу в пожилом возрасте.

В настоящем исследовании не проводился анализ длительности анамнеза наличия изжоги у пациентов. Однако, согласно литературным данным, изжога манифестирует в пожилом возрасте лишь у 1/5 опрошенных [21; 22]. То есть усугубление сниженных показателей качества жизни может происходить за счет длительного существования симптома, отсутствия и /или низкой эффективности применяемых самостоятельно методов лечения. В то же время имеются данные, что у пожилых пациентов с коротким анамнезом изжоги наблюдается склонность к возникновению более тяжелых стадий рефлюкс-эзофагита [23]. Эти факты в совокупности с другими данными настоящей работы позволяют отнести пожилых лиц к группе риска в отношении наличия ГЭРБ; наличие изжоги у пожилых пациентов требует более внимательного отношения со стороны лечащего врача и, возможно, назначения более детального обследования и более эффективных методов терапии.

Выводы

Среди лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью, изжога является частым симптомом. Распространенность изжоги среди лиц пожилого возраста выше, чем в группе моложе 60 лет. Частая и постоянная изжога встречается достоверно чаще у пожилых лиц в сравнении с молодыми респондентами. Изжога существенно снижает качество жизни испытывающих симптом людей. Снижение качества жизни у пожилых выражено в большей степени, чем у молодых лиц.

Литература

1. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. // Am.J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101, №8. — P. 1900-1920.
2. Van Pinxteren В., Nutnan M. E., Bonis P. A. et al. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 19, №3. — CD002095. Klauser A.G., Schindlbeck N.E., Muller-Liss-ner S.A. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease // Lancet. — 1990. — Vol. 335. — P. 205-208.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report // Gut. — 1999. — Vol. 44, Suppl. 2. — Sl-16.
4. Титгат Г. Патогенез ГЭРБ // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2004. — №5. -С. 6-11.
5. Locke G. R., Talley N. ]., Fett S. L.et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota // Gastroenterology. — 1997. — Vol. 112, № 5. — P. 1448-1456.
6. Locke G. R., Talley N. /., Fett S. L. et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux // Am. J. Med. — 1999. — Vol. 106, №6.— P. 642-649.
7. Курилович С. А., Решетников В. О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. — Новосибирск, 2000. — 165 с.
8. Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. et al. Natural history of gastroesophageal reflux disease diagnosed in UK general practice // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20, №7. — P. 751-760.
9. Nilsson AC, Johnsen R,, Ye W. et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex // Scand. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 39, № 11. — P. 1040-1045.
10. Исаков В. А., Морозов СВ., Ставраки Е. С. и др. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2008. — № 1. — С. 20-30.
11. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. — М.: Анахарсис; 2003. — 208 с.
12. Мелентьев А. С, Гасилин B.C., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. — М.: Наука; 1995.— 156 с.
13. Чеботарев Д. Ф., Манъковский Н. Б. (ред). Руководство по гериатрии. — М.: Медицина, 1982. — 543 с.
14. Hollis J. В., Castell D. О. Esophageal function in elderly man. A new look at «presbyesophagus» // Ann. Intern. Med. — 1974. — Vol. 80. — P. 371-374.
15. Лазебник Л. Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2004. — № 5. — С. 16-20.
16. Bor S., Lazebnik L.B., Kitapcioglu G.etal. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in Moscow // Gut. — 2006. — Vol. 55, Suppl. V. — A247.
17. Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Мананников И. В. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2004. — № 1. — С. 164-165.
18. Simkin-Silverman L. R., Wing R. R. Weight gain during menopause. Is it inevitable or can it be prevented? // Postgrad. Med. — 2000. — Vol. 108, №3. — P. 47-56.
19. Milewicz A., Tworowska U., Demissie M. Menopausal obesity — myth or fact? // Climacteric. — 2001. — Vol. 4, № 4. — P. 273-283.
20. Машарова А. А., Бордин Д. С. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2007. — № 4. — С. 37-40.
21. Машарова А. А., Бордин Д. С. Два типа гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых // Клин, геронтол. — 2007. — №9.— С. 24-25.
22. Лазебник Л. Б., Мананников И. В. Частота выявления симптомов, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, а также у долгожителей Москвы // Гастроэнтерол. СПб. — 2004. — №2-3. — С. 75.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru