Материал добавлен пользователем Ozone
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Доказательная медицина или Да здравствует коммунизм
Полемические заметки
Зайцев В.Я.
Преамбула.
Многие теории, рекомендации, положения полезны, несут в себе здравое начало
(хотя бы то же понятие добавочной стоимости и характер её распределения), до тех
пор, пока они не становятся идеологией.
В 1980 молодые (в то время) сотрудники канадского McMaster University,
специализирующиеся в мат. статистике и теория вероятности D. Sacket, B. Haynes,
G. Guyatt, P. Tugwell предложили принципы РКИ. Которые стали основой
Evidence-based medicine (ЕВМ). В России прижилось название Доказательная
медицина (ДМ). Конечно статистическая обработка результатов существовала в
медицине и раньше. Но эти канадские математики разработали определенный дизайн
таких статистических исследований.
Основные принципы таких РКИ – это, в первую очередь, рандомизация. Во- вторых,
желательно, чтобы эти контролируемые исследования были «слепыми» или даже
«двойными, тройными слепыми» для исключения влияния на результаты испытаний
субъективной заинтересованности исследователей.
Что касается рандомизации (случайного распределения пациентов, участников
исследования) в статистике она используется, когда возможно наличие каких-либо
неучтенных, неизвестных переменных (факторов) влияющих на результат. А не
только, что лежит на поверхности (вид, тяжесть заболевания; сопутствующие
патологии, пол, возраст). Но при этом на первый план выходит один из основных
законов теории вероятности - Закон больших чисел. О чем, в частности, напоминают
математики, критикующие EBM [6]. Рандомизация при малых выборках теряет смысл.
Однако в Европе многие исследователи, в том числе и озонотерапии, задействуют
эту рандомизацию даже при небольших выборках: целый ряд медицинских журналов
неохотно берут к публикации клинические статьи без этого волшебного слова.
Сама по себе статистическая обработка данных нужный, полезный инструмент,
которая используется практически во всех областях науки.
Но только в медицине такие усреднено-вероятностные исследования превратился в
некую догму, высшую доказанностью всего и вся.
Вред не в самой EBM, а в том, что такой подход, её принципы начинают не просто
доминировать, а полностью узурпируют мышление ярых адептов ДМ. При этом на
практике патофизиологические критерии всё больше вытесняются вероятностными
подходами.
На медицинских форумах все чаще звучат призывы ввести обязательный курс
математической статистики в медицинские ВУЗы. Более того, соответствующие
кафедры в ряде в медицинские ВУЗов уже открыты. Врачи, особенно молодые,
бравируют не знанием патогенеза и этиологии, а различиями статистических
критерий Стьюдента, Фишера.
В тоже время нельзя не отметить, что немало специалистов, в том числе работающих
в учреждениях, где в названиях фигурирует Evidence-based medicine, весьма
критически, если не с сарказмом относятся к такому догматическому восприятию ЕВМ
[1-7]
Так, ещё в 2002 в одном из самых уважаемых в мире медицинском научном журнале
British Medical Journal (BMJ) был опубликован сатирический памфлет, посвященный
EBM [1]. ДM характеризуется как полномасштабное религиозное движение, включая
инквизиторов для тех, кто отступает от канонов, прописанных в руководствах этой
религии, лечения по поваренной книге EBM. ДМ, как и другие религии, занимается
агрессивной прозелинтацией.New members are recruited to the religion through
workshops, colloquiums, religious tracts, and other publications. Новые члены
вербуются посредством многочисленных семинаров, коллоквиумов, руководств и
других публикаций.
Основной постулат других критических работ связан с тем, что доминирование в
современной медицине, как некой высшей «доказанности» результатов РКИ, мешают,
тормозят развитие прямых, патогенетических (а не статистических) методов
исследования.
В частности, эти соображения проходят красной нитью в работе [2] «Приносит ли
Доказательная медицина больше пользы, чем вреда?» Доминирующее использование EBM
при оценке различных препаратов, является уничижительным для любых других
методов, мешает действительно реальным доказательствам. И что самое важное, не
способствует критическому мышлению врача. Автор приходит к выводу, что в связи с
этим ДМ может приносить больше вреда, чем пользы. Причем автор является
профессором клинической эпидемиологии.
В развитии такой идеологии заинтересована, в первую очередь, фарминдустрия, в
которой крутится львиная часть средств медицины.
Финансировать большие, огромные по стоимости РКИ могут лишь крупные фармкомпании.
А такие РКИ необходимый (за редким исключением) атрибут попадания средства,
методики в стандарты. Да, ещё постоянные, настойчивые пояснения для врачей, что
препараты, методики без таких больших статистических испытаний – не доказаны. На
фармацевтическом рынке и так жесткая конкуренция.
Несколько слов о стандартах. В отличие от распространённых ранее рекомендаций,
это некий нормативный документ, отклонение от которого запрещено, вплоть до
уголовной ответственности.
С этим, в частности, связаны многочисленные случаи «причесывания», а то и прямых
подтасовок результатов статистических клинических испытаний препаратов.
Непопадание в стандарты – это миллиарды недополученной прибыли.
В работе [7] с довольно эксцентричным названием: «Доказательная медицина
обречена на провал» утверждается, что настойчивое навязывание в сознание
принципов и положений EBM служит корпоративным интересам крупной фарминдустрии.
И, вообще, несмотря на определенный положительный вклад EBM, нужно признать её
ограниченность. Усредненная вероятность –не научный подход. Нужно более активно
развивать патогенетический подход к исследованиям, лечению.
Эту тему не обошел вниманием, казалось бы, один из главных проводников ДМ в
России, в течение 10 лет президент «Общества специалистов доказательной
медицины», проф. В.В. Власов в своей работе «Доказательная медицина как средство
продвижения лекарственных средств» [8]
Вообще, критических работ, посвященных фарминдустрии немало. Чего только стоит
книга Бен Голдакра "Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний",
переведенная и на русский язык [9]. К слову, Бен Голдакр (англ. Ben Michael
Goldacre) — британский врач и ученый, работал в Centre for Evidence-Based
Medicine Оксфордского университета.
Но вся эта критика - лишь мелкие укусы для фарминдустрии.
Бизнес есть бизнес и кто платит деньги, тот заказывает музыку.
Любопытный факт в США на лоббирование крупные фармпроизводители тратят больше
средств, чем фирмы производители вооружения.
Вернемся к теме этих заметок.
Даже, если взять за скобки возможные подтасовки, какие выводы можно делать из
усреднено-вероятностных РКИ. Что вероятность получения на большой выборке
пациентов терапевтического эффекта от препарата А, настолько-то процентов выше,
чем от препарата В (или плацебо). Но это абсолютно не означает, что данного
конкретного больного это лучший препарат выбора, да и, вообще, показан.
Если большие статистические исследования покажут, что вероятность выйти замуж у
блондинок выше, среди них меньше одиноких, ещё не значит, что всем женщинам надо
перекрашивать волосы в белый цвет. Что для всех такой цвет наилучший.
Но такой подход «доказательства» препаратов настолько стал привычен, узаконен,
что приводит порой к совершенно парадоксальным исследованиям. К примеру,
чувствительность штаммов патогенных бактерий, в частности, хламидий к различным
антибиотикам оценивалась в обширных усреднено-вероятностных (РКИ) многоцентровых
исследованиях. Когда существенно проще и достоверно эту чувствительность можно
определять в прямых микробиологических исследованиях, как in vitro так и in vivo.
Или солидная AstraZeneca, крупный производитель статинов, инициировала
масштабное эпидемиологическое исследование, стоимостью не один десяток миллионов
долларов, по всем правилам EBM, длительного приема статинов 17 802 практически
здоровыми мужчинами и женщинами без признаков гиперхолестеринемии (!) [10].
Дескать, в качестве профилактики сердечно-сосудистых событий. Использовав при
этом, в качестве отправного показателя, С-реактивный белок. Абсолютно, в данном
случае, неспецифического, в разы увеличивающегося при любом воспалении. При
врастании ногтя на большом пальце ноги, к примеру. Более удобного маркера для
получения нужного результата и увеличения продаж придумать сложно.
Вообще, в эпоху EBM резко возросла мода на огромные эпидемиологические
исследования. Польза от ряда которых была разве только для улучшения финансового
положения исследователей.
К примеру, сколько было эпидемиологических исследований о вреде избытка в пище
соли. И вдруг появляется многолетнее, обширное на более чем 8000 человек
американо-израильское эпидемиологическое исследование, с прямо противоположными
результатами [11]. Что смертность растет не при избытке в пище поваренной соли,
а при её недостатке.
На самом деле для подавляющего большинства людей неважно насколько они любят или
не любят селедочку, соленные огурцы. При нормально работающем водно-солевом
гомеостазе, увеличении по необходимости или снижении секреции гормона
альдостерона и др. организм прекрасно поддерживает необходимую концентрацию
ионов натрия. Растворимость в водных растворах хлорида натрия такая, что с мочой
его может быть выведено значительно больше, чем человек способен съесть. И
только незначительному проценту людей при каких-либо нарушениях водно-солевого
баланса нужно регулировать поступление хлорида натрия с пищей.
Выводы.
Будущее, в любом случае, за настоящей медицинской наукой, за патофизиологическим
подходом, со всеми его механизмами и причинно-следственными связями, корреляцией
(контролем) клинически результатов с соответствующими суррогатными показателями.
И это будущее надо step by step усиленно приближать, а не отрицать. Но когда
головы, в основном, забиваются усредненной вероятностью, когда основным
признаком думающего врача стало: «способность к критическому анализу, правильно
ли рандомизация была проведена и по тем ли статистическим стандартам обсчёт
результатов проведен» - это будущее всё дальше отодвигается.
Литература.
1. EBM: unmasking the ugly truth Clinicians for the Restoration of Autonomous
Practice (CRAP) Writing Group BMJ . 2002 Dec 21; 325(7378): 1496–1498.
2. M G Myriam Hunink (professor of clinical epidemiology and radiology) Does
evidence based medicine do more good than harm? BMJ 2004; 329 Reviews
Evidence-Based Investigation into the Relation Between Sexual Intercourse and
Pregnancy Jacob M. Puliyel, Noopur Baijal, Dherain Narula. (10 November 2004)
3 Medicine, Health Care and Philosophy August 2005, Volume 8, Issue 2, pp
255–260 The challenges of evidence-based medicine: A philosophical perspective
4. S Doherty Evidencebased medicine: Arguments for and against Emergency
Medicine Australasia, 2005 - Wiley Online Library
5. Clifford G. Miller BSc ARCSa and Donald W. Miller, Jr., MDb a Solicitor,
Supreme Court of England & Wales and former Lecturer in Law, Imperial College,
London, UK b Professor of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery,
University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, USA. The Real
World Failure of Evidence-Based Medicine The International Journal of Person
Centered Medicine Volume 1 Issue 2 pp 295-300 June 9, 2011
6. D. Stephen Hickey BA PhD MSB CBiola, Andrew Hickey Dip Comp (Oxon)b and
Leonardo A. Noriega BA MSc PhD LLB(CPE) MBCSc a Head of Newlyn Research Group,
Newlyn, Penzance, UK b Senior Researcher, Newlyn Research Group, Newlyn,
Penzance, UK c Senior Lecturer, Faculty of Computing, Engineering and Technology,
The Octagon Staffordshire University, Beaconside, Stafford, UK The failure of
evidence-based medicine? European Journal for Person Centered Healthcare Vol 1
No 1 pp 69-79 (2013)
7. Fava GA J Clin Epidemiol. 2017 Apr;84: 3-7. Evidence-based medicine was bound
to fail: a report to Alvan Feinstein.
8. В.В. Власов Доказательная медицина как средство продвижения лекарственных
средств. "Ремедиум", N 4, апрель 2007 г.
9. Ben Goldacre Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients
«Faber and Faber» USA 2013
10. Paul M Ridker, M.D., Eleanor Danielson et al. Rosuvastatin to Prevent
Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein N Engl J Med
2008; 359:2195-2207
11. Hillel W. Cohen, M. D., associate professor, epidemiology and population
health, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, New York City;
Howard D. Sesso, Sc. D., M. P. H., assistant professor, medicine, Division of
Preventive Medicine, Brigham and Women"s Hospital, Boston; May 15, 2008, Journal
of General Internal Medicine.